杨文杰 李艳丽 周彦君 李兰 穆斌 王杰

肌少症是一种与年龄相关的肌肉质量及功能下降性疾病,多发于65岁以上的老年人,其发生率随着年龄的增加而增加［1］。脑卒中是老年人常见的脑血管病变,可引起肢体运动功能障碍、吞咽功能障碍。脑卒中与肌少症常伴随发生,互为因果,使病情更加复杂,临床治疗也更加棘手［2］。

微生态肠内营养干预通过向肠道补充益生菌,重建肠道内的菌群平衡,可抑制病原体生长,减轻细菌移位,并通过补充肠内营养,保护肠道功能。脑卒中病人早期存在意识障碍,机体处于负氮平衡状态,可进一步加重病人肌少症病情,而肌肉功能的下降可影响后续的康复治疗,是病人致残、致死的高危因素之一［3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取中国石油中心医院神经内科2020年5月至2021年12月收治的60例脑卒中伴肌少症病人作为脑卒中伴肌少症组。选取同期我院神经内科收治的60例脑卒中不伴肌少症病人作为对照组。纳入标准：(1)符合脑卒中相关诊断标准［4］,并经CT或MRI证实;(2)肌少症符合2016年制定的相关诊断标准,且简明肌少症量表(SARC-F)评分≥4分［5］;(3)年龄60～85岁;(4)首次确诊脑卒中,发病至入院时间<24 h;(5)临床资料完整。排除标准：(1)难以纠正的心力衰竭、急性心肌梗死、严重肝肾功能不全;(2)用药后血压仍高于180/100 mmHg;(3)既往有精神疾病史、严重的认知功能障碍或近期有严重外伤;(4)伴有恶性肿瘤;(5)出血性脑卒中;(6)置入人工关节或安装心脏起搏器。本研究方案经院医学伦理委员会批准后实施(伦理批号：KYLL-2020-11)。

1.2 方法 所有脑卒中伴肌少症病人按照是否给予早期微生态肠内营养干预分为常规组和早期微生态组,每组30例。常规组入院后即给予经胃管肠内营养干预。肠内营养液的配置：热量根据病人体质量计算,每日20～30 kcal/kg,每1 000 mL含蛋白质46.5 g、脂肪32 g、碳水化合物133 g、钠2361 mg、钾1087 mg等。采用重力滴注方式,初始时滴速为40～60 mL/h,如无返流、腹泻、腹胀等不良反应,3 d后按100～125 mL/h滴速注入。第1 天营养液量为500 mL,之后每天增加500 mL,直至达到全量。待病人意识清醒、可经口进食后进行饮食干预,措施包括1个3∶1块3根手指宽窄薄厚的瘦肉(75 g);2个2∶2两豆腐,每周2次鱼虾(200 g);3个1：每天1杯牛奶(可以脱脂)、1盒酸奶、1个鸡蛋,每餐应摄取30 g优质蛋白。指导病人补充维生素D 400～800 U/d,适当增加户外活动和光照时间。

早期微生态组接受早期微生态肠内营养干预,常规治疗同常规组,同时给予微生态肠内营养干预,注入微生态制剂,将双歧杆菌三联活菌胶囊(上海信谊药厂有限公司,规格：210 mg,国药准字：S10950032)以温凉水溶化后经胃管注入,2粒/次,2次/d。干预3个月后评价疗效。

1.3 观察指标及评价标准 分析脑卒中伴肌少症病人的临床特征,比较不同营养方式治疗前和治疗3个月后BMI、预后相关评分［如MMSE评分、Rankin修订量表(mRS)评分等］及肌肉握力、肌肉质量、5次起坐试验(FTSST)、改良Romberg试验的差异。

1.3.1 MMSE评分：评价病人的认知功能,总分0～30分。文盲>17分,小学>20分,初中及以上>24分评定为认知功能障碍。

1.3.2 mRS评分［6］：评价病人的社会参与能力,最高为5分(严重残疾),最低为0分(无残疾),分值越高表示残疾程度越高。

1.3.3 ADL评分［7］：评价病人的ADL,总分0～100分,其中100分表示ADL最好。

1.3.4 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分［8］：评价病人的神经缺损程度,总分0～42分,评分越低,神经缺损程度越低。

1.3.5 肌肉握力、肌肉质量的检测方法：于治疗前后采用Jamar握力计检测肌肉握力,测量3次取最大值,每次测量间隔1 min。采用韩国InBody 230型生物阻抗测定仪检测四肢骨骼肌质量。骨骼肌质量指数(SMI)=四肢肌肉质量(kg)/身高(m2)。

1.3.6 躯体功能评估：FTSST时间<10 s为正常,>12 s为肌少症。

1.3.7 改良Romberg试验［9］：记录脑卒中伴肌少症组病人前后半脚闭眼、前后脚睁眼、前后脚闭眼时间。

2 结果

2.1 脑卒中伴肌少症组和对照组一般资料比较 脑卒中伴肌少症组的年龄、NIHSS评分高于对照组,BMI、MMSE评分、ADL评分、mRS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 常规组和早期微生态组营养治疗前后BMI和预后相关评分的比较 治疗前,2组BMI和预后相关评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后,2组BMI、ADL评分及早期微生态组的MMSE评分高于治疗前,2组NIHSS评分、mRS评分低于治疗前,且早期微生态组BMI、ADL评分、MMSE评分高于常规组,NIHSS评分、mRS评分低于常规组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 常规组和早期微生态组治疗前后BMI和预后相关评分的比较

2.3 常规组和早期微生态组营养治疗前后肌肉握力、肌肉质量的比较 治疗前,2组肌肉握力、肌肉质量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后,早期微生态组的SMI、肌肉握力和总肌肉量高于治疗前和治疗后的常规组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肌肉握力、肌肉质量的比较

2.4 常规组和早期微生态组营养治疗前后FTSST时间、改良Romberg试验结果的比较 治疗前,2组FTSST、改良Romberg试验结果比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后,2组FTSST时间均低于治疗前,早期微生态组降低更显著(P<0.05)。早期微生态组的前后半脚闭眼时间、前后脚睁眼时间均长于治疗前和治疗后的常规组(P<0.05),2组前后脚闭眼时间与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组营养治疗前后FTSST时间、改良Romberg试验结果比较

3 讨论

随着老龄化社会的到来,肌少症已成为一个重大的公共健康问题,可引起病人站立困难、行走缓慢、易跌倒,甚至导致骨折。肌少症还会影响器官功能,可能会引发心脏和肺部功能衰竭,甚至导致病人死亡［10］。张艳等［11］调查发现,肌少症的发生与年龄、营养状况、运动量及衰弱相关。合并各种慢性疾病的肌少症病人,不仅生活质量处于较低水平,还可能影响慢性疾病的康复,对预后产生不利影响［12］。目前临床治疗肌少症的主要目标是延缓肌肉损失进展,而身体运动能力下降和蛋白质摄入不足是影响肌少症病情的危险因素。因此对于肌少症合并脑卒中病人而言,足量补充营养物质非常重要［13］。

骨骼肌是脑卒中后功能受到影响的主要器官,而肌少症病人本身存在站立困难、行走缓慢、易跌倒等问题,可加重脑卒中后运动障碍,增加康复难度和安全风险［14］。本研究发现,脑卒中合并肌少症病人的年龄大于单纯脑卒中病人,BMI、MMSE评分、ADL评分、mRS评分低于单纯脑卒中病人,NIHSS评分高于单纯脑卒中病人,这一结果提示,肌少症可加重脑卒中病人的运动功能、神经功能、认知功能损害,对病人的预后产生不利影响。这与已报道的研究结论基本一致［15］。

肌少症病人通过补充蛋白质可缓解病情,但脑卒中可导致病人肠道功能紊乱,影响营养物质的消化吸收［16］。近年来基础研究已经证实肠道微生态对健康的作用非常重要,肠道微生态损害越严重,对危重症病人预后的影响越大。早期微生态肠内营养干预是危重症病人重要的治疗方法,通过补充肠道益生菌可以保护胃肠道功能［17］。本研究发现,脑卒中伴肌少症病人经早期微生态治疗3个月后BMI和预后相关评分均优于常规营养治疗者,FTSST时间、前后半脚闭眼时间、前后脚睁眼时间均优于常规营养治疗者,提示脑卒中伴肌少症病人经早期微生态肠内营养治疗可改善脑卒中伴肌少症病人肌肉力量,促进躯体能力的恢复。分析原因为早期应用微生态制剂进行肠内营养干预可改善肠黏膜屏障功能、重建肠道菌群平衡,有利于肠道吸收蛋白质和维生素等营养物质,使机体营养状态得到改善,以延缓肌量流失,增强骨骼肌功能。蛋白质是肌肉的重要成分,维生素D与骨骼肌细胞表面的维生素D受体结合可促进肌蛋白合成,低维生素D水平可导致肌纤维萎缩,与肌少症相关。本研究通过饮食指导病人进食足量的优质蛋白、维生素D,适当户外活动和光照可促进肌蛋白合成,减轻肌少症病情。

综上所述,肌少症可加重脑卒中病人的不良预后,但早期微生态肠内营养干预可改善脑卒中伴肌少症病人肌肉力量,促进躯体能力的恢复,提高ADL,减轻神经功能缺损。