袁 钰,蒋 涛,陈 辉

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230061)

颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis,CAS)是一种动脉血管壁的慢性炎症性疾病。2020年,在全球30～70岁的人群中,颈动脉斑块的发病率为21.1%,随年龄的增加而持续增长［1］。Song等［2］研究发现,中国超过70%的病例发生在农村。其中东北地区40岁以上人群CAS的发病率为42.1%［3］,在无高血压病、糖尿病、高血脂等心血管高危因素人群中发病率达23.4%［4］。此外,CAS的标志物——颈动脉钙化在80%以上的老年人中都有发生［5］。

中老年群体亦是颈椎病的高发人群,中国颈椎病的发病率为13.76%,其中45～60岁群体的发病率最高［6］。在颈椎病住院患者中,40～70岁人群占比73.43%［7］。推拿在治疗脊柱退行性病变中具有独特的优势,常作为颈椎病的首选治疗方法,具有整脊复位,纠正小关节错缝,恢复颈椎内外源稳定等疗效。

目前,关于颈椎病合并CAS的患者能否接受推拿治疗,以及推拿是否会导致CAS斑块不稳定,学术界尚未定论。动物实验的系统评价可对干预措施的安全性提供参考,可降低其向临床转化的风险。本研究旨在通过系统评价和Meta分析,探讨推拿干预CAS动物模型的风险及安全性,为相关机制研究以及临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库,检索式为(颈动脉粥样硬化OR颈动脉斑块OR颈动脉狭窄)AND(推拿OR按摩OR颈椎旋转OR推桥弓);以及PubMed、Cochrane Library、Web of Science,检索式为((Manipulation)OR(Massage)OR(cervical rotatory manipulation)OR(mobilization of pushing on Qiao-Gong)OR(CRM)OR(MPQ))AND((Carotid Plaque)OR(Carotid atherosclerosis)OR(Carotid Stenosis))。全面检索自建库以来至2022年9月30日收录的所有相关文献。

1.2 文献筛选 由2名研究者独立进行文献检索,根据拟定的纳入和排除标准,筛选出相符的文献,提取相关数据,而后交叉核对。当意见不一致时,经讨论或由第三方协助判断。

1.3 资料提取 用Excel制定资料提取表格,2名研究者独立提取文献中的第一作者、发表年份、实验动物品种、数量、体质量、模型复制方法、实验组和对照组动物数量(仅纳入最终进入实验的动物数量)、干预措施、治疗疗程、结局指标,最后统一核对。

1.4 纳入标准 ①研究类型:采用随机对照试验的动物实验研究,不限制是否使用盲法;②研究对象:实验性CAS模型,动物品类不限;③干预措施:实验组采用推拿(不限制手法),对照组为模型对照;④结局指标:血流动力学指标、拉伸力学指标、拉曼光谱峰值、免疫组织化学指标、胶原纤维含量、血清炎症因子。

1.5 排除标准 ①临床研究;②综述类文章;③学位论文;④干预措施不符;⑤无法获取具体实验数据;⑥重复文献。

1.6 质量评价 2名研究者采用SYRCLE动物实验偏倚风险评估工具［8］,独立完成纳入文献的偏倚风险评价并交叉核对。

1.7 统计分析 采用Review Manager 5.4软件对纳入文献进行Meta分析。连续性变量采用均数差(mean difference,MD)或标准化均数差(standardized mean difference,SMD)为效应尺度,并计算95%可信区间(confidence interval,CI)。对纳入文献进行异质性检验,当P>0.1,I2≤50%时,用固定效应模型;当P≤0.1,I2>50%时,用随机效应模型。采用逐篇排除文献法对各指标进行敏感性分析,若剔除文献前后结果一致,表明结果较为稳健;反之,则结果不稳,需谨慎对待。绘制漏斗图并用Stata 12.0软件中Egger检验观察和分析发表偏倚。当研究资料过少时,仅进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果 根据检索式从各数据库中筛选出714篇文献,剔除102篇重复文献,阅读标题、摘要和全文后,剔除600篇不符合要求的文献,最终纳入12篇文献,其中中文文献8篇［9-16］,英文文献4篇［17-20］。

2.2 文献基本特征 共纳入12项研究,其中8项研究［9,13-19］干预措施采用了颈椎旋转手法(cervical rotatory manipulation,CRM),2项研究［10,20］运用了推桥弓手法(mobilization of pushing on Qiao-Gong,MPQ),2项研究［11-12］将CRM和MPQ均纳入实验组,2种干预措施均符合纳入标准,故分析时拆分为CRM-模型对照和MPQ-模型对照。见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 文献质量评价结果 根据SYRCLE偏倚分析评估工具,对纳入的12篇文献进行评价。见表2。

表2 偏倚风险评估结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 推拿对颈动脉血流动力学参数的影响

(1)对PSV的影响 纳入3篇文献［10,18-19］,结果显示存在异质性(P=0.05,I2=67%)。随机效应模型Meta分析:推拿未降低颈动脉PSV值［SMD=-0.16,95% CI(-1.45,1.13),P=0.81］。见图1。

图1 推拿对CAS动物PSV影响的森林图

(2)对EDV的影响 纳入3篇文献［10,18-19］,结果显示存在同质性(P=0.18,I2=43%)。固定效应模型Meta分析:推拿未降低颈动脉EDV值［SMD=-0.57,95%CI(-1.26,0.13),P=0.11］。

(3)对RI的影响 纳入3篇文献［10,18-19］,结果显示存在同质性(P=0.26,I2=26%)。固定效应模型Meta分析:推拿未增加颈动脉RI值［SMD=0.40,95%CI(-0.28,1.09),P=0.25］。

(4)对PI的影响 纳入3篇文献［10,18-19］,结果显示存在同质性(P=0.30,I2=17%)。固定效应模型Meta分析:推拿未增加颈动脉PI值［SMD=0.52,95%CI(-0.17,1.21),P=0.14］。

(5)对平均血流速度的影响 纳入2篇文献［9,18］,结果显示存在同质性(P=0.24,I2=27%)。固定效应模型Meta分析:推拿未改变颈动脉平均血流速度［SMD=-0.08,95%CI(-0.87,0.71),P=0.84］。

2.4.2 推拿对颈动脉血管拉伸力学指标的影响

(1)对最大载荷的影响 纳入4篇文献［11,13,15,20］5项研究数据,结果显示存在异质性(P<0.000 01,I2=86%)。随机效应模型Meta分析:推拿未增加血管的最大载荷［SMD=0.03,95%CI(-1.23,1.29),P=0.97］。见图2。

图2 推拿对CAS动物最大载荷影响的森林图

(2)对最大应力的影响 纳入3篇文献［11,13,20］4项研究数据,结果显示存在同质性(P=0.86,I2=0%);固定效应模型Meta分析:推拿使血管的最大应力增加［SMD=0.63, 95%CI(0.14,1.12),P=0.01］。见图3。

图3 推拿对CAS动物最大应力影响的森林图

(3)对最大应变的影响 纳入4篇文献［11,13,15,20］5项研究数据,结果显示存在同质性(P=0.14,I2=42%)。固定效应模型Meta分析:推拿使血管的最大应变降低［SMD=-0.56,95%CI(-0.99,-0.12),P=0.01］。见图4。

图4 推拿对CAS动物最大应变影响的森林图

(4)对弹性模量的影响 纳入4篇文献［11,13,15,20］5项研究数据,结果显示存在同质性(P=0.13,I2=43%)。固定效应模型Meta分析:推拿使血管的弹性模量值增加［SMD=0.94,95%CI(0.49,1.40),P<0.000 01］。见图5。

图5 推拿对CAS动物弹性模量影响的森林图

2.4.3 推拿对拉曼光谱峰值的影响 纳入2篇文献［12,14］3项研究数据,结果显示存在同质性(拉曼光谱峰值1 450 cm-1处:P=0.87,I2=0%;1 660 cm-1处:P=0.95,I2=0%);固定效应模型Meta分析:推拿对拉曼光谱脂质特征峰峰值无影响［1 450 cm-1处:SMD=-0.09,95%CI(-0.73,0.55),P=0.78;1 660 cm-1处:SMD=0.12,95% CI(-0.52,0.76),P=0.71］。

2.4.4 推拿对巨噬细胞IOD的影响 纳入2项研究数据［16-17］,结果显示存在同质性(P=0.67,I2=0%)。固定效应模型Meta分析:推拿使巨噬细胞IOD值增加［MD=2.39,95%CI(1.84,2.94),P<0.000 01］。

2.4.5 推拿对巨噬细胞MVD的影响 纳入1项研究数据［17］,结果显示推拿使巨噬细胞MVD值增加［MD=10.46,95% CI(2.50,18.42),P=0.01］。

2.4.6 推拿对胶原纤维含量的影响 纳入1项研究数据［17］,结果显示推拿使斑块中胶原纤维含量降低［MD=-20.05,95%CI(-37.37,-2.73),P=0.02］。

2.4.7 推拿对血清炎症因子的影响 纳入1项研究数据［17］,结果显示推拿使血清hs-CRP水平升高［MD=1.00,95% CI(0.14,1.86),P=0.02］,对血清Lp-PLA2水平的影响无统计学意义［MD=1.35,95%CI(-3.94,6.64),P=0.62］。

2.5 敏感性分析 对血流动力学、血管拉伸力学各项指标进行敏感性分析。在EDV、RI、PI、最大应变、最大应力、弹性模量值中,敏感性分析前后结果一致,结果较为稳健。在PSV值中,剔除张少群等［10］一文后,森林图中合并效应量右移,分析可能与干预措施不同有关,固定效应模型合并效应值,结果［SMD=0.42,95% CI(-0.44,1.29),P=0.34］与Meta分析结果一致。见图1、图6。

图6 推拿对CAS动物PSV影响的敏感性分析结果

在最大载荷中,剔除黄学成等［15］一文后,森林图中合并效应量右移,分析可能与模型复制方式不同有关,固定效应模型合并效应值,结果显示推拿使颈动脉血管拉伸的最大载荷增加［SMD=0.58,95% CI(0.08,1.08),P=0.02］,与Meta分析结果不一致。因此,最大载荷的Meta分析结果应谨慎对待,需要更多的高质量文献进一步论证。见图2、图7。

图7 推拿对CAS动物最大载荷影响的敏感分析结果

2.6 发表偏倚 对最大载荷、最大应变、弹性模量值进行发表偏倚检测,漏斗图未见明显不对称。见图8。Egger检验结果:推拿对CAS动物血管的最大载荷［P=0.539,95% CI(-37.218 78,23.919 74)］、最大应变［P=0.107,95% CI(-42.841 94,7.070 046)］、弹性模量［P=0.008,95% CI(4.979 68,14.741 57)］的影响无发表偏倚。

图8 推拿对CAS动物最大载荷、最大应变、弹性模量影响的漏斗图

3 讨论

颈动脉内膜损伤产生炎症,刺激巨噬细胞形成,吞噬被氧化修饰的低密度脂蛋白转化为泡沫细胞,形成早期斑块［21］。斑块的稳定性主要取决于外部因素和内部因素两方面。

外部因素主要是血流动力学以及血管拉伸力学两方面。血流动力学可以反映血管的弹性和血液供应情况,PSV、EDV降低提示血管供血不足,RI、PI升高提示血管外周阻力增加,动脉血管壁变硬［22-23］。Chuang等［24］提出,颈总动脉低血流速度可以预测卒中和缺血性心脏病的发生风险。Lau等［25］发现,颈内动脉PI值与全球小血管疾病关系密切,也是潜在大动脉僵硬的指标。因此,本研究对血流动力学指标进行Meta分析,结果显示推拿对其影响的差异无统计学意义(P>0.05)。血管拉伸力学可以反映血管的性能和质量。张雨豪等［26］指出,血管应力指血管拉伸时单位截面积所受的力;应变指血管单位长度对应的伸长量;弹性模量即应力与应变的比值,可以衡量血管产生弹性形变的难易程度。弹性模量值越高,血管的刚度越大,产生弹性形变所需的力越多。于波等［27］研究发现,与正常大鼠相比,CAS大鼠的血管最大载荷、最大应力、最大应变值显著降低。Meta分析结果显示,推拿会导致CAS动物的血管弹性进一步下降。

内部因素包括斑块内脂质核心大小、新生血管、胶原纤维含量以及炎症情况等。拉曼光谱能定性和定量分析细胞内外的脂类、蛋白质等成分的含量和分布［28］,已被用于CAS的诊断及斑块中脂质成分的测量。该图谱中1 450 cm-1和1 660 cm-1特征峰处为脂质特征峰,可以反映斑块中脂质含量,在斑块中占比越高,斑块稳定性越差［29］。除此之外,斑块内新生血管形成亦是斑块不稳定的关键性因素,与炎症反应密切相关［30］。聂红军等［31］研究发现,斑块内新生血管更多的患者,斑块易损性更高,更容易发生急性脑血管事件。郭继强等［32］指出,炎症反应与斑块稳定性密切相关,炎症因子hs-CRP和Lp-PLA2增高会影响斑块稳定性,增加脑梗死风险。本研究结果表明,与模型对照组相比,推拿对CAS斑块中脂质含量无影响,但会使斑块中胶原纤维含量下降,巨噬细胞含量增加,血清hs-CRP水平升高,造成斑块不稳定。由于纳入的研究数量较少,结果可能存在偏倚,有待进一步研究。

综上所述,推拿不会降低颈动脉血流速度,也不会增加血管外周阻力和斑块中脂质含量,但可能导致CAS动物颈动脉血管弹性下降,胶原纤维减少,斑块纤维帽变薄,斑块内巨噬细胞和新生血管增多。本次研究存在以下局限性:①纳入的文献均未提及分配隐藏,仅1篇对盲法进行描述,可能存在潜在偏倚风险;②纳入研究的动物品种、干预措施、CAS严重程度均存在一定差异,但由于研究数量较少,无法进行亚组分析,影响了数据的参考价值;③各指标纳入文献较少,敏感性分析结果的参考价值受限。因此,需要纳入更多的高质量文献对本研究结果予以验证,从而充分证实颈部推拿的风险及安全性,为临床治疗提供佐证。