董 薇,郝文杰,杨文明,黄 鹏

(1.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031;2.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;3.新安医学教育部重点实验室,安徽 合肥 230038)

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD),又称Wilson病,是由于ATP7B基因突变导致铜代谢障碍的常染色体隐性遗传疾病［1］。有研究［2］指出,40%～60% HLD患者最早受累的部位是肝脏,其病理变化过程为脂肪肝性肝炎、肝纤维化,最终进展为肝硬化［3］。目前,对HLD患者的肝脏病变实施排铜保肝疗法已得到国际公认,但盲目的排铜治疗反而会增加患者肝脏的负担［4］。中医学根据HLD的临床表现,将其归为“肝风”“癥积”等范畴,正虚毒蕴、痰瘀互结,导致肝络微癥积［5］,发病阶段与肝纤维化病程相对应。根据不同证型给予个性化治疗方案,使患者获得更为有效的治疗效果是中医治疗优势所在［6］。但如何将HLD患者的中医证型与其肝脏病理过程、临床症状建立更为科学的关联,是目前中医临床治疗HLD患者的研究方向。二维超声剪切波测量是超声弹性新技术的一种,其基于超声二维图像对肝脏纤维化程度进行无创测量评估,已被研究［7-8］证实可在较大程度上替代有创的肝脏组织学穿刺病理检查。本研究拟探讨HLD患者不同证型的二维超声剪切波测量特点,并将其与临床各项指标进行相关性分析,为中医辨证论治HLD提供客观化依据。

1 临床资料

1.1 诊断及中医证候分型标准 HLD的诊断符合《中国肝豆状核变性诊治指南2021》［9］中的诊断标准;中医证候分型参照2012年发布的《肝豆状核变性中医临床路径》［10］中的辨证分型标准。痰瘀互结型:肢体抖动,言语不利,反应迟钝,表情呆板,胸脘痞满,泛恶流涎,纳呆便秘,胁下硬结,按之疼痛,夜间尤甚,肌肤甲错,舌质淡有瘀斑,苔薄腻,脉弦。湿热内蕴型:手足颤动,行走艰难,肢僵挛缩,流涎不止,口苦或臭,纳谷不香,脘腹胀满,尿赤便结,舌质红,苔黄腻,脉滑数。肝肾阴虚证:肢体抖动,手舞足蹈,扭转痉挛,呆傻愚笨,言语含糊,腰膝酸软,头晕目眩,口咽干燥,五心烦热,盗汗便秘,舌红少苔,脉弦细数。

1.2 纳入标准 ①符合HLD诊断标准。②符合HLD中医辨证分型标准。③完成肝功能、肝纤维化相关生化指标检测和肝脏超声检查。④所有患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并病毒性肝炎、药物中毒性肝病、自身免疫性肝病者。②合并严重精神障碍等不能配合检查者。③临床资料不全者。

1.4 一般资料 选取2022年5月至2023年2月就诊于安徽中医药大学第一附属医院脑病三科的89名患者为研究对象。其中男59例,女30例;年龄7～51岁,平均年龄(21.89±10.14)岁;病程0.02～31年,平均病程(8.01±6.03)年。分为痰瘀互结证组(44例)、湿热内蕴证组(33例)、肝肾阴虚证组(12例)。其中痰瘀互结证组男28例,女16例,平均年龄(23.29±9.90)岁,平均病程(7.93±6.80)年;湿热内蕴证组男20例,女13例,平均年龄(21.00±10.26)岁,平均病程(8.61±5.66)年;肝肾阴虚证组男11例,女1例,平均年龄(19.17±10.68)岁,平均病程(6.67±3.73)年。3组患者性别、年龄、病程比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经安徽中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准(批准号:2021MCZQ07)。

2 方法

2.1 二维超声剪切波测量 患者清晨空腹进行超声检查,在患者配合良好情况下,测量门静脉主干内径,并对肝右叶进行二维超声剪切波测量,同时获取患者肝脏剪切波速度以及脂肪衰减系数,所有患者的超声剪切波测量均进行5次,取平均值。

2.2 临床生化指标采集 所有患者空腹状态下静脉取血,检测肝纤维化4项指标:透明质酸酶(hyaluronidase,HA)、层黏连蛋白(laminin,LN)、Ⅳ型胶原(collage type Ⅳ,CⅣ)、Ⅲ型前胶原N端肽(type Ⅲ procollagen amino terminal propeptide,PⅢNP)水平,并检测肝功能指标:血清天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)水平。

3 结果

3.1 3组患者二维超声剪切波测量指标比较 3组患者门静脉内径比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与痰瘀互结证组比较,湿热内蕴证和肝肾阴虚证组剪切波速度均显著降低(P<0.05);与湿热内蕴证组比较,肝肾阴虚证组剪切波速度显著降低(P<0.05),脂肪衰减系数显著减小(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者二维超声剪切波测量指标比较

3.2 3组患者临床生化指标水平比较 与痰瘀互结证组比较,肝肾阴虚证组HA水平显著降低(P<0.05),其他生化指标各组之间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者临床生化指标水平比较

3.3 3种证型患者二维超声剪切波测量指标与HA的相关性分析 3种中医证型患者二维超声剪切波速度与HA存在正相关(P<0.05),脂肪衰减系数与HA之间无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 3种证型患者剪切波测量指标与HA的相关性

3.4 剪切波速度、脂肪衰减系数、HA在HLD不同证型中的ROC曲线分析 ROC曲线显示,剪切波速度、脂肪衰减系数、HA在鉴别痰瘀互结证与湿热内蕴证的AUC分别为0.677、0.629、0.643,以剪切波速度的诊断价值最高(图1A);剪切波速度、脂肪衰减系数、HA在鉴别痰瘀互结证与肝肾阴虚证的AUC分别为0.760、0.592、0.733,以剪切波速度的诊断价值最高(图1B);剪切波速度、脂肪衰减系数、HA在鉴别湿热内蕴证与肝肾阴虚证的AUC分别为0.566、0.703、0.601,以脂肪衰减系数的诊断价值最高(图1C)。

注:A.痰瘀互结证与湿热内蕴证鉴别;B痰瘀互结证与肝肾阴虚证鉴别;C.湿热内蕴证与肝肾阴虚证鉴别

4 讨论

HLD患者病机总属以肝肾阴虚为本、痰瘀互结为标［11］。目前,西医治疗本病手段有限,而中医药辨证论治HLD的临床疗效显著［12-14］。如何采用现代医学的方法对HLD患者的中医辨证分型进行验证以更好地指导临床用药,是当前研究HLD的热点和重点所在。有研究［15］指出,HLD患者的肝脏病变是由于肝细胞内铜离子过多而致肝细胞坏死、肝细胞脂肪变性,最终导致肝纤维化、肝硬化。HLD的中医病机演变为先天禀赋不足,毒邪蜇伏于肝肾,日久导致肝肾精虚,精不化血,精血两虚,伏毒内聚,出现虚实错杂,痰、瘀、湿等病理因素进一步阻滞气机,产生癥积。中西医关于HLD发病理论的相似性为本研究奠定了理论基础。早期肝纤维化具有可逆转性,因此延缓甚至逆转肝纤维化,对肝硬化和肝癌的预防及治疗具有积极的意义［16］。本研究根据HLD的不同证型,采用二维超声剪切波测量指标以及肝纤维化和肝功能相关指标,并对组间具有差异性的剪切波速度、肝脏脂肪衰减系数以及HA进行相关性分析,探讨中医诊治HLD的辨证机制。

本研究从临床角度出发,根据HLD患者不同体质和感邪轻重,在疾病不同阶段将患者辨证分型为痰瘀互结、湿热内蕴、肝肾阴虚3类［17］,采用二维超声剪切波测量指标评估不同中医证型的HLD肝脏纤维化程度。研究［18-19］表明,肝脏二维超声剪切波速度是反映肝脏硬度的直接指标,也是无创反映肝纤维化程度的最优指标。目前,《2017年欧洲超声医学和生物学联合会肝脏弹性超声临床应用指南和建议》《2018年世界超声医学和生物学联合会指南》均认为,剪切波速度可用于HLD肝纤维化程度的无创性诊断和预测。而HA是由肝窦内质细胞摄取并分解,同样用于反映肝纤维化的严重程度［20-22］。本研究结果表明,痰瘀互结、湿热内蕴、肝肾阴虚3型HLD患者的肝脏剪切波速度依次递减(P<0.05),这也直接验证了对HLD患者进行临床辨证分型的准确性以及据此进行下一步用药的正确性。

既往研究［23-24］指出,HLD患者不同中医证型之间肝纤维化程度存在一定的差异,但针对HLD患者临床症状最轻的肝肾阴虚型,尚未能给出鉴别于其他证型的敏感分型指标。如何在肝肾阴虚型进一步转变为湿热内蕴型时进行早期识别,对临床用药具有重要价值。在进行二维超声剪切波测量的同时,可以获得肝脏组织内脂肪衰减系数,这一指标反映了肝脏组织内脂肪含量以及肝细胞脂肪变性的程度［25-26］。本研究结果表明,湿热内蕴型HLD患者的脂肪衰减系数高于其他两型,提示湿热内蕴型HLD患者的肝脏病变可能以肝细胞脂肪变性为主,尚未达到肝纤维化的程度。在鉴别湿热内蕴与肝肾阴虚证型时,以脂肪衰减系数的诊断价值最高(AUC为0.703);若需要鉴别湿热内蕴与痰瘀互结证型,则以肝脏剪切波速度的价值最高(AUC为0.677)。结果进一步证实了HLD患者的中医辨证分型中肝肾阴虚、湿热内蕴、痰瘀互结3型的肝脏病变是呈逐渐加重的状态,与西医理论提出的肝细胞脂肪坏死、肝纤维化的病理过程基本一致。

综上所述,肝肾阴虚、湿热内蕴、痰瘀互结3种证型的剪切波速度、HA水平呈现出逐步上升的趋势,且二者之间呈正相关,验证了HLD患者肝肾阴虚、湿热内蕴、痰瘀互结3型间肝脏的病变程度不断加剧,也进一步验证了中医对HLD患者进行辨证分型的重要性和必要性。此外,针对临床症状较轻的HLD患者,在条件允许的情况下进行肝脏脂肪衰减系数测量,能更早发现HLD患者在不同证型之间的转变,为进行临床个性化、精准化的诊治提供参考依据。