黄春华,刘汉顺,崔竟成,吴 蓉,邢齐树

(安徽省合肥市第三人民医院中医科,安徽 合肥 230022)

颈椎病是一组临床症候群,是由于颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构(如神经、血管),并出现与影像学改变相应的临床表现［1］。其中神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型,发病率最高,约占颈椎病的60%。影像学检查可见椎体后缘、前缘有明显的骨质增生、韧带钙化、椎间隙变窄现象。该病主要是由于颈椎椎间盘及骨刺向颈椎后外方突出,刺激或压迫相应脊神经根,同时可伴上肢无力及手指麻木,疼痛向肩、臂、前臂及手指放射等临床表现。

临床上治疗颈椎病的方法较多,有铜砭刮痧［2］、多功能套针浮刺疗法［3］、针刀联合温针灸［4］、推拿手法［5］等,都能取得一定临床疗效。其中针刺肌筋膜疼痛触发点是近年来应用较为广泛的一项治疗方法,且取得了显著的临床疗效［6］。肌筋膜疼痛触发点的概念是1940年代提出的,本质为存在于骨骼肌上具有激惹性的、肌电信号异常的挛缩肌纤维。目前,关于针刺肌筋膜疼痛触发点的临床研究主要集中在对于体征评分改善情况的观察,缺乏对客观实验室指标的研究［7-9］。本研究应用针刺肌筋膜疼痛触发点治疗神经根型颈椎病,在观察传统症状及体征评分的基础上,增加了对相关细胞因子的观察,旨在为进一步研究针刺治疗的分子机制提供思路。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《中国颈椎病诊治与康复指南2007》［10］制定神经根型颈椎病的诊断标准:①具有典型的根性症状(手臂麻木、疼痛),其范围与颈脊神经所支配的区域相一致;②压颈试验或臂从牵拉试验阳性;③影像学检查结果与临床表现相符合。符合以上3条即可诊断。

1.2 纳入标准 ①符合神经根型颈椎病的诊断标准;②治疗前15 d及治疗期间未使用其他方法治疗;③自愿参加本研究;④年龄18～65岁。

1.3 排除标准 ①伴有其他分型的颈椎病患者;②骨折、脊柱炎、骨肿瘤、脊髓炎等器质病变者;③颈项部局部皮肤有破溃、感染者;④患有严重心、脑血管疾病,孕妇、哺乳期妇女或有认知障碍者;⑤入选前3个月内参与过其他临床研究者。

1.4 一般资料 选取2018年12月至2022年12月合肥市第三人民医院中医科诊治的60例神经根型颈椎病患者,使用随机数字表法按1∶1的比例进行随机分组,分为对照组和观察组,每组30例。对照组男17例,女13例;平均年龄(41.92±10.47)岁;平均病程(42.78±11.18)d。观察组男14例,女16例;平均年龄(37.36±11.79)岁;平均病程(44.30±11.07)d。两组患者性别、年龄、病程比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 观察组 采用针刺肌筋膜疼痛触发点治疗。针刺原则为按压两侧对应的疼痛点,若疼痛则针刺,不疼痛则不针刺。针刺具体部位及方法:针刺风池穴时,针尖透过皮下寻找头夹肌、大小直肌、头上下斜肌的肌筋膜疼痛触发点;针刺以病变颈椎节段及上下节段或触之僵硬、肌肉紧张处为主的颈夹脊穴时,针尖透过皮下寻找斜方肌上部颈角处、肩胛提肌的肌筋膜疼痛触发点;针刺肩井穴时,针尖透过皮下寻找斜方肌颈肩部、冈上肌的肌筋膜疼痛触发点;针刺天宗穴时,针尖透过皮下寻找冈下肌的肌筋膜疼痛触发点;针刺肩贞穴时,针尖透过皮下寻找三角肌后部、大圆肌的肌筋膜疼痛触发点。以上穴位均先无菌操作穴位并使用华佗牌针灸针(规格:0.35 mm×40.00 mm)对触发点反复多次穿刺至局部肌肉组织疼痛减轻、紧张度下降,每次治疗30 min,每周治疗5次,疗程为2周。

2.1.2 对照组 针刺原则、治疗频次、疗程同观察组。针刺穴位:风池穴,病变颈椎节段及上下节段或触之僵硬、肌肉紧张处为主的颈夹脊穴,肩井穴,天宗穴,肩贞穴。操作手法参照《针灸学》［11］,患者取坐位或俯卧位,以75%乙醇或碘伏对局部皮肤无菌操作,右手持针对准穴位,快速进针,针身与皮肤平面垂直刺入一定深度,得气后行平补平泻法,留针30 min后出针。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 颈椎病症状量表评分 采用《颈椎病症状量表》［12］评定两组患者颈椎状态。具体包括症状(共3个条目,包括颈肩部、上肢及手指的疼痛及麻木,每个条目计0～3分)、工作和社会能力(评价为正常完成、不能持续、轻度障碍、不能完成,计0～3分)、体征(椎间孔挤压试验计0～3分;感觉、肌力均计0～2分;腱反射计0～1分)和手的功能(有无功能障碍,-2～0分)4部分,共9个条目,总分20分。分别在治疗前后对患者症状进行评价,并填写症状量表,评分越高表明疗效越好。

2.2.2 简易McGill疼痛问卷(short-form McGill pain questionnaire,SF-MPQ)［13］评分 采用SF-MPQ评价患者疼痛程度,其中包括疼痛分级指数(pain rating index,PRI)、视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)、现时疼痛强度(present pain intensity,PPI)。进行PRI评价时,研究人员向患者逐项提问,根据患者回答的疼痛程度在相应级别作记号。采用VAS评价时,让患者根据自己疼痛感受用笔在标明数值的线段上标记相应的数值点。进行PPI评价时,让患者根据主观感受在相应分值上作记号。最后,将各项分值累加,分值越高表明疼痛程度越重。

2.2.3 颈椎功能障碍指数(neck disablity index,NDI)［14］评分 采用NDI对患者颈椎功能障碍进行评价。该量表包括颈痛及相关的症状(疼痛的强度、头痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活动能力(个人护理、提起重物、阅读、工作、驾驶和娱乐)两部分。每个项目评分对应0分(无功能障碍)～5分(严重功能障碍)共6个分值。分值越高表明颈椎功能障碍越大。

2.2.4 疗效观察 参照《颈椎病疗效评分表》［5］制定疗效评定标准。根据颈椎病症状量表评分的减分率进行疗效判定,采用尼莫地平法进行计算。减分率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床痊愈:减分率≥95%;显效:70%≤减分率<95%;有效:30%≤减分率<70%;无效:减分率<30%。

2.2.5 两组患者治疗前后血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、白细胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6水平比较 治疗前后分别抽取患者空腹外周静脉血,分离血清,酶联免疫吸附法测定PGE2、IL-1β、IL-6水平,按照试剂盒说明书进行操作。

2.3 安全性观察 记录所有患者治疗过程中的不良反应、不良事件以评价治疗的安全性。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较 两组临床疗效分布比较,差异有统计学意义(P<0.05),观察组疗效优于对照组。见表1。

3.2 两组治疗前后颈椎病症状量表评分、SF-MPQ评分、NDI评分比较 与治疗前比较,两组治疗后颈椎病症状量表评分均显著增加(P<0.05),SF-MPQ评分、NDI评分均显著减少(P<0.05);两组各量表评分差值比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后颈椎病症状量表、NDI、SF-MPQ评分比较

3.3 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 与治疗前比较,治疗后两组患者血清PGE2、IL-1β、IL-6水平均显著降低(P<0.05);治疗后观察组血清PGE2、IL-1β、IL-6水平降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血清PGE2、IL-1β、IL-6水平比较

3.4 安全性评价 两组患者在治疗期间均无不良反应发生。

4 讨论

神经根型颈椎病是临床最常见的颈椎病类型,多发于35岁以上人群,其多为单侧发病,早期病变表现为肩部、颈部、上肢不适、酸痛,睡眠体位不适时症状尤为明显。该病主要表现为上肢无力及手指麻木等与脊神经根分布区相一致的感觉、运动及反射障碍,以颈5～7神经根受累最为多见。

中医对颈椎病的发病过程有较为明确的描述,如《黄帝内经》记载“风寒湿三气杂至,合而为痹也”“东风生于春,病在肝,俞在颈项”。《医碥》曰:“气项强痛多由风寒邪客二阳,亦有痰滞湿停,血虚闪搓,久坐失枕所致。”可见,颈椎病是由于风、寒、湿邪客于筋脉,侵袭经络,导致经络壅塞,气血凝滞而致病。毫针刺入相关腧穴后,疏通经络,气血得以运行,风、寒、湿等邪气自然被排出体外。临床对于神经根型颈椎病主要采用手术与非手术方式治疗,非手术治疗方法较多,制动和休息是治疗该病的基础。大部分患者多选择颈椎牵引治疗,以及其他物理治疗、按摩与推拿等。

笔者采用针刺肌筋膜疼痛触发点的治疗方法,寻找局部肌肉较为僵硬、紧张、板滞,可触及条索状、结节状肌肉团块,针刺肌肉中可诱发疼痛的点。在定位方法、皮下结构、针刺方法、镇痛机制、主治范围等方面,有别于经络理论中的“阿是穴”。通过针刺肌筋膜疼痛触发点,使肌肉内的挛缩肌束松弛,从而去除筋膜触发点疼痛,恢复肌肉筋膜生理状态,恢复颈部生理学平衡,缓解临床症状。本研究采用成熟的针刺肌筋膜疼痛触发点的治疗方法［6］,取风池、颈夹脊、肩井、天宗、肩贞穴。颈夹脊、风池穴是临床常用针刺治疗神经根型颈椎病的选穴［7］。针刺颈夹脊穴对脑血管有扩张和收缩双向调节作用,可以直接改善脑部的血液循环,配合风池穴可以使颈项、脑部气血运行通畅,改善头晕目眩、颈项强痛诸症［8］。而且针刺风池穴能够松解枕下肌群及颈部周围的软组织并缓解局部肌肉的粘连、挛缩。肩井配肩贞、天宗,活血通络止痛,治肩背痹痛。天宗穴在冈下肌上,多能在该穴位点附近找到异常的条索状物。《针灸大成》中载有“天宗主肩臂酸疼,肘外后廉痛,颊颌肿”。故笔者选择这5个穴位处寻找肌筋膜疼痛触发点,针刺消除触发点,则能放松痉挛肌肉,恢复颈椎原有生理功能。

现阶段临床常采用量表对颈椎病患者进行不同程度的评价,有学者认为颈椎病评分系统可分为三大类:一般生活质量、疼痛和疾病特异性结果。大多数研究者认为,NDI和VAS量表具有较强的可信性,NDI被认为是评估神经根型颈椎病的良好选择［9］。SF-MPQ具有实用性、一致性、可靠性和有效性,能够从不同的角度对疼痛进行评估,并在各种疼痛的鉴别诊断中起着重要作用,可以广泛应用于临床和科研工作中［20］。本研究结果显示,观察组患者SF-MPQ评分、NDI评分及颈椎病症状量表评分的改善程度明显优于对照组。这表明经过针刺肌筋膜疼痛触发点治疗后,患者的疼痛、僵硬、活动不利等主观不适感受得到明显改善,颈椎相关功能得以恢复。现代研究［21-22］表明,无论是在脊髓、血清以及神经根组织样本中,炎症因子PGE2、IL-1β、IL-6在神经根型颈椎病的发生发展过程中起着重要作用。本研究中,两组患者治疗后上述血清炎症因子水平均较治疗前显著降低,且观察组明显低于对照组,说明针刺肌筋膜触发点减轻炎症反应的作用优于单独针刺治疗。

综上,研究结果表明,针刺肌筋膜触发点能明显改善患者症状,促进颈椎功能恢复,同时抑制炎症反应。其机制可能与进一步改善局部血液循环,促进炎症吸收有关。未来本研究团队将对其抑制炎症的机制进一步研究,针对相关信号通路、上游基因靶点从动物实验方面进行验证。