张国庆,张 玲,朱玲玲,张君宇,童婷婷,王 颖,柳 刚,张利达,韩 为

(1.安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230061;2.广州医科大学附属脑科医院,广东 广州 510370)

后循环缺血性眩晕(posterior circulation ischemic vertigo,PCIV)是指由椎—基底动脉供血系统病变引起相应脑组织供血不足而出现的以头晕目眩为主要症状的疾病［1］,约占所有缺血性脑病的20%［2］,属于中医学“眩晕”范畴。对于PCIV的治疗,西医多给予对症处理和控制危险因素,虽然可缓解症状,但存在复发率高、远期疗效不稳定等缺点。针灸治疗眩晕,从整体观念出发,结合经络辨证,针刺与艾灸并用,临床疗效确切。本研究在前期临床研究的基础上,运用通督调神针刺结合化瘀通络灸治疗PCIV,取得较为满意的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参考《中国后循环缺血的专家共识》［3］诊断PCIV。以眩晕为主要临床表现,伴有不同程度的面部麻木,或肢体麻木无力,行走不稳、倾倒,或言语不清,视物模糊,且无后循环梗死的影像学证据。

参考《中医病证诊断疗效标准》［4］和《中医内科学》［5］诊断痰瘀阻络型眩晕:①以眩晕为主要症状,伴恶心,甚至呕吐痰涎,伴或不伴言语謇涩、耳鸣耳聋、视物旋转等;②头重如裹,严重者伴有头痛、健忘、心悸等症状,或出现肢体麻木无力,行走不稳或跌倒等表现;③急性起病,反复发作,或慢性起病逐渐加重;④既往有情志不遂、饮食不节、外感六淫、久病劳倦等病史;⑤舌淡黯或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦滑或涩。

1.2 纳入标准 ①符合PCIV诊断标准和痰瘀阻络型眩晕诊断标准;②年龄50～80岁;③无严重脏器功能不全及严重并发症,生命体征稳定;④近1个月内未因PCIV接受针灸和相关药物治疗者;⑤依从性良好,自愿参加临床研究并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 ①伴有可以引起眩晕的内耳及眼科疾病患者;②脑出血、颅内占位、多发性硬化、偏头痛、脑外伤性眩晕及帕金森病等神经系统疾病患者;③心理障碍及精神病患者。

1.4 一般资料 60例患者均来自2021年1月至2022年12月安徽中医药大学第二附属医院脑病三科,根据随机数字表法被分为治疗组和对照组,每组30例。最终治疗组因1例畏惧针刺、2例继发脑梗死而脱落,共有27例完成研究;其中男13例,女14例;年龄50～79岁,平均年龄(67.52±5.92)岁;合并高血压病9例、高脂血症16例、糖尿病4例、心脏疾病4例。对照组因1例继发脑梗死、1例提前出院而脱落,共有28例完成研究;其中男15例,女13例;年龄52～79岁,平均年龄(67.07±5.54)岁;合并高血压病8例、高脂血症15例、糖尿病5例、心脏疾病3例。两组患者性别、年龄及基础疾病比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经安徽中医药大学第二附属医院伦理委员会审查通过,伦理审查编号为2022-zj-26。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 基础治疗 参照《血管源性头晕/眩晕诊疗中国专家共识》［6］,给予抗血小板聚集、调节血脂、稳定斑块、保护神经、改善循环等治疗,结合调节饮食、调畅情绪、戒烟酒、适度锻炼等生活方式宣传教育。合并高血压病、糖尿病、高脂血症的患者给予对应治疗。

2.1.2 治疗组 在基础治疗的同时,给予通督调神针刺和化瘀通络灸治疗。①通督调神针刺。取神庭、百会、风府、大椎、身柱、神道、至阳、命门、腰阳关、颈夹脊、足三里、丰隆、三阴交。针刺方法:选择苏州天协针灸器械有限公司生产的天协牌针灸针(规格为0.25 mm×25 mm和0.30 mm×40 mm),使用75%乙醇对皮肤无菌操作后进针。足三里用提插捻转补法,其余诸穴用平补平泻法,每日1次,留针30 min,期间每10 min行针1次,起针后用无菌棉球轻压针孔片刻,连续治疗14 d。②化瘀通络灸。在针刺结束后进行,取百会、神庭和大椎,百会穴采用实按灸治疗。患者取坐位,在其百会穴上铺2层厚纸片,将清艾条一端点燃后垂直按压在百会穴正上方的纸片上,轻轻用力并稍作停留,当患者感到局部有灼热感时即提起艾条,如此反复,持续20 min。神庭、大椎用灸架灸20 min,以局部皮肤温热且无疼痛感为度,避免烫伤。每日治疗1次,连续治疗14 d。

2.1.3 对照组 在基础治疗的同时,给予盐酸氟桂利嗪胶囊(西安杨森制药有限公司生产,国药准字号 H10930003,每粒5 mg),每日1次,每次1粒,睡前口服,连服14 d。

2.2 观察指标与方法

2.2.1 眩晕障碍量表(dizziness handicap inventory,DHI)评分 按照文献［7］方法分别于治疗前后进行DHI评分,共计25个问题,最高100分。

2.2.2 痰瘀阻络证积分 根据《中医病证诊断疗效标准》［4］中痰浊中阻证和瘀血阻窍证的积分标准制定痰瘀阻络证的积分标准。以眩晕为主证,按严重程度分为“无”“轻度”“中度”“重度”,分别计0、2、4、6分,按发作频率及持续时间分为“无”“轻度”“中度”“重度”,分别计0、2、4、6分;以肢体麻木和(或)无力、言语謇涩、头重头痛、恶心呕吐、视物模糊、耳鸣耳聋为次证,按“无”“轻度”“中度”“重度”分别计0、1、2、3分;舌脉象按“正常”“轻度”“中度”分别计0、1、2分。见表1。

表1 眩晕痰瘀阻络证积分标准

2.2.3 内皮祖细胞(endothelial progenitor cells,EPCs)计数 治疗前后分别在空腹状态下抽取静脉血,使用流式细胞仪测定细胞表面CD34+、CD133+、激酶插入域受体(kinase insert domain receptor,KDR)阳性标记,CD34+、CD133+、KDR+细胞即EPCs,对每100倍视野内EPCs进行计数。

2.2.4 疗效判定标准 参考《中医病证诊断疗效标准》［4］判定疗效。①治愈:眩晕症状消失,其他症状［肢体麻木和(或)无力、头重头痛、言语謇涩、恶心呕吐、视物模糊、耳鸣耳背等］明显减轻或消失,中医证候积分下降率≥90%;②显效:眩晕症状明显减轻,其他症状减轻,75%≤中医证候积分下降率<90%;③有效:眩晕等临床症状及体征均有所减轻,仍有轻微旋转感或头重脚轻感,影响工作和生活,30%≤中医证候积分下降率<75%;④无效:临床症状及体征无改善,甚至加重,中医证候积分下降率<30%。

3 结果

3.1 两组治疗前后DHI评分、痰瘀阻络证积分和EPCs计数比较 治疗前两组DHI评分、痰瘀阻络证积分和EPCs计数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组DHI评分、痰瘀阻络证积分均较治疗前显著降低(P<0.05),EPCs计数均较治疗前显著升高(P<0.05),且治疗组DHI评分、痰瘀阻络证积分降低程度和EPCs计数升高程度均显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后DHI评分、痰瘀阻络证积分、EPCs计数比较

3.2 两组临床疗效比较 两组临床疗效分布比较,差异有统计学意义(P<0.05),治疗组临床疗效明显优于对照组。见表3。

表3 两组临床疗效比较

4 讨论

PCIV是一种常见的脑血管病变,好发于中老年群体,其病因包括动脉粥样硬化与夹层、心源性栓塞等,其中内听动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉病变引起眩晕的频率较高［8］。有学者［9-10］研究发现,约1/3的PCIV患者可发展成脑梗死。因此,早期、有效地治疗PCIV尤为重要。目前,临床对于PCIV仍无规范化治疗,一般是在发作时采取对症、支持治疗,缓解期控制相关危险因素,较难达到预期疗效。

中医学对眩晕病因病机的论述较多,如《灵枢·口问》之“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”,《灵枢·海论》之“髓海不足,则脑转耳鸣”,《素问·至真要大论》之“诸风掉眩,皆属于肝”,《丹溪心法》之“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药,无痰则不作眩,痰因火动”,《景岳全书》之“眩晕一证,虚者居八九,兼火兼痰者不过十之一二耳”,《仁斋直指方》之“瘀滞不行,皆能眩晕”,概括起来主要有“无风不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”及“无瘀不作眩”等学说,即与风、痰、火、瘀等因素密切相关。眩晕病位在脑,发病与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。

眩晕是针灸治疗的优势病种之一［11］。安徽中医药大学第二附属医院张道宗教授根据督脉“贯脊属肾,与太阳起于目内眦,上额交巅,上入络脑……其少腹直上者,贯脐中央,上贯心……”(《素问·骨空论》)的循行特点,认为刺激督脉腧穴既可以直接调整脑髓的功能,又可以通过与心、肾经脉及膀胱经的密切联系调节多脏腑的功能,达到改善脑功能的功效。其经过多年临床研究,逐步总结出以针刺督脉腧穴为主,治疗中风、眩晕、痴呆等脑系病证的通督调神针刺法,取得显著的疗效［12-18］。张道宗认为,督脉经气衰退、阳气不振,致使痰湿瘀阻,气血布散不畅,最终导致眩晕反复发作［19］。针刺治疗选用百会、神庭、大椎等督脉腧穴为主。百会为督脉经穴,是膀胱经与督脉的交会穴,具有平肝息风、醒神开窍、补髓止眩之功;大椎穴为“诸阳之会”,具有宣通阳气,调节头颈气血运行,改善脑络循环之功用;神庭可“醒脑调神”。通督调神针刺法具有化瘀血、通脑络、填髓海、醒神智之功,结合针刺足三里、丰隆,以健脾利湿、和胃化痰,共奏活血通络、化痰止晕之功。

化瘀通络灸法是安徽中医药大学第一附属医院杨骏教授团队结合多年临床经验提出的治疗脑血管疾病的常用疗法,以百会穴压灸为主,结合艾条灸神庭、大椎等督脉腧穴,临床治疗血管性痴呆、眩晕有显著疗效［20-22］。实验研究［23］发现,化瘀通络灸可对血管内皮细胞活化、增殖、迁移产生明显的调节作用,从而促进血管生成。因此,笔者推测化瘀通络灸可能通过改善后循环系统血管内皮功能而达到改善血流量、减轻眩晕的功效。

本研究将通督调神针刺与化瘀通络灸相结合治疗PCIV,结果显示,治疗组在改善DHI评分和痰瘀阻络证积分方面均明显优于对照组,临床疗效明显优于对照组。动脉粥样硬化是脑血管疾病的主要病因之一,血管内皮损伤启动并加速动脉硬化的过程。有研究［24-25］发现,循环EPCs数量减少,促使并加速了脑动脉粥样硬化的进程。本研究发现,通督调神针刺结合化瘀通络灸可显著提高PCIV患者静脉血中EPCs数量。针灸治疗可以延缓动脉粥样硬化进展,从而改善后循环缺血,达到减轻眩晕、预防脑梗死的目的,这可能是其治疗PCIV的作用机制之一。