刘智敏 任东林

肛瘘是肛肠科常见疾病之一,其发病率为1.67%～3.60%[1]。80%～90%的肛瘘由肛门隐窝腺原发或继发性感染形成,其次为炎性肠病、外伤或医源性损伤、结核、特殊感染、恶性肿瘤等。早在1880年,Herrmann和Desfosses就提出肛瘘成因可能是由于肛管腺体感染从直肠下段黏膜深层穿透进入肛周组织所致[2],直到1961年Parks[3]才在他的工作中证实了腺源性肛瘘的假说。肛瘘一旦形成,自然愈合的几率极小。目前,治疗肛瘘最有效的手段仍是手术治疗。本文复习近年来的肛瘘诊疗中的前沿文献,结合本单位临床实践,针对近年来复杂性肛瘘的治疗中的变革和进步进行述评。

一、肛瘘分型

目前,临床上对肛瘘分型仍大多数采用根据Parks等[4]在1976年创立的分类方法:括约肌间型,经括约肌型,括约肌上型,括约肌外型。肛管彩超及肛管MRI用于复杂性肛瘘的术前评估,提高了肛肠外科医生对肛瘘瘘管形态及走形评估的准确性。最先衍生出的是基于MRI图像发现所产生的圣詹姆斯大学肛瘘分型(SJHU分型)[5],MRI上仅局限于括约肌复合体的括约肌间瘘为低位的1级和高位的2级;如果累及坐骨直肠窝则为复杂的3级或4级;当瘘管或脓肿累及肛提肌为5级。该分型完全由放射科医生提出,一定程度上阐明了肛瘘在肌间和穿肌的形态和走形,但分型单一,并未给外科手术带来指导性作用,不被外科医生所青睐。后来美国结直肠外科医师协会于2005年提出标准实践工作组分型(SPTF分型)[6],该分型完全基于临床手术难易将肛瘘分为简单和复杂两大类。简单肛瘘被认作手术导致的失禁风险低,故均可直接行瘘管切开或切除手术;复杂肛瘘则包含以下特点:瘘管穿过>1/3括约肌复合体、伴有多条分支瘘管肛瘘、女性前方肛瘘合并脓肿形成、复发、术前失禁局部放疗病史、克罗恩肛瘘等类型。该分型完全基于临床实践情况出发,简明扼要,提出复杂肛瘘类别需要得到更多临床技术要求,奠定了后续临床研究中复杂性肛瘘的定义。但该分型更偏向于定义类,没有针对性指导临床工作导致了应用局限性。Garg等[7]于2017年结合MRI图像发现和SPTF的定义,将瘘管切开是否安全为核心提出新的分型,认为1型和2型为简单肛瘘,使用瘘管切开即可达到90%治愈率;3～5型为复杂性肛瘘,其中包含了不同的走形的瘘管和累及的肌肉情况,同时提出对应的临床处理建议,认为采取保留括约肌手术更有利于病人预后。但由于每种分型包含各种亚型,种类繁多复杂,不利于记忆和临床推广。Emile 等[8]将影响术后失禁和复发的四个因素(伴有多条分支瘘管、马蹄形肛瘘、肛瘘手术史、女性前方肛瘘)融入经典Parks分型,提出了改良Parks分型。根据是否存在危险因素细分为两个简单和复杂亚型,针对复发和失禁风险高的病人合理选择手术方式。值得注意的是,这一观察证实了除瘘管走行位置外,失败风险因素存在可能会影响最终结果。也从侧面反应为什么女性前方括约肌间瘘更适合挂线或括约肌瘘管结扎术(LIFT)手术而不是直接切开。现有的分型通过不同的维度对Parks分型进行改良或革新,不单单从更为客观和精细图像上体现瘘管形态、病变的复杂,更是从治疗难易程度、复发和失禁的风险状态等方面加以分类和定义,同时适当给予临床指导建议。

二、传统与新型挂线治疗

挂线治疗是复杂性肛瘘传统方法之一。尽管不断有新型保留括约肌术式涌现,挂线依旧是不可替代的治疗手段。目前挂线治疗主流应用场景有:(1)充分引流,控制感染;(2)慢性切割肌肉组织,并刺激周围组织纤维化,避免括约肌断端回缩造成失禁;(3)促进瘘管成熟,进行二期保留括约肌手术。

1.引流挂线:松弛挂线是控制感染的治疗手段,用于引流急性脓肿期及深部瘘管,具有相对安全、失禁风险小的优势。挂线可保留通道将坏死组织沿挂线排出,也可通过刺激局部炎症反应促进瘘管愈合。有研究证实,肛周脓肿单纯切开引流比松弛挂线成瘘风险更高,有效充分引流使得局部炎症消散,也可以防止肛周脓肿复发[9]。另一方面,通过挂线使内口下移避开高压区,创造脓腔闭合的条件[10],为肛瘘提供愈合的可能。但是多数情况下单纯挂线引流瘘管难以自愈,需要结合确定性手术来实现。对于一些非腺源性特殊肛瘘,如克罗恩肛周病变,活动性肠炎的存在是手术失败的主要因素,应避免在活动期行根治性手术,常采用长期甚至终身挂线引流,以最大限度保护肛门功能。当病人因疾病本身的因素不能耐受手术时,避免瘘管出现急性脓肿期的重要性不亚于治愈瘘管。不应盲目追求根治而忽视治疗过程中给病人带来的终身灾难性后果。

2.切割挂线:切割挂线有操作简单、成功率高的优势,至今仍作为我国肛肠外科医生治疗高位复杂性肛瘘常用的方式,但是挂线伴随的高失禁风险等问题,需要我们重视对该技术的合理应用。据一篇纳入1460例病例的Meta分析报道,国外的切割挂线总失禁率为12%,其中经括约肌型、括约肌上型和括约肌外型肛瘘的术后失禁率分别为20.5%、67%、37%。失禁风险与内口位置相关,即内口位置越高失禁率越高[11]。因此国外学者认为,高位肛瘘应尽量行保留括约肌手术,切割挂线治疗仅在无其他适合手术方式或多次失败时作为最后的选择。复杂性肛瘘切割挂线后高失禁率的原因在于以下几点:(1)多数研究数据来源于回顾性分析,鲜有前瞻性研究,证据等级较低;(2)对于失禁评估纳入标准差异较大,部分文献将仅偶尔漏气/漏液病例归类到失禁,统计出较高的失禁比例[11]。事实上,当Wexner评分<6分时,病人主诉多为轻度失禁,日常生活未受影响[12];(3)国外大多病人对切割挂线带来的疼痛和挂线处理期间肛门较多分泌物的状态持抗拒心理,导致国外挂线研究普遍存在样本量小的通病;(4)部分多次肛门手术病人已合并术前肛门功能下降,错误纳入后造成术后失禁率虚高[11]。轻度肛门功能受损带来的漏气、渗液风险比永久挂线引流和复发后的反复脓性渗出更容易被国人接受。张楠[13]通过观察肛瘘低位切开高位挂线的回顾性研究认为,高位肛瘘切割挂线安全性较高。结合我们团队的临床实践经验,切割挂线应精细针对肌肉部分进行,通过单股线分组或双挂线、适当维持张力和定期紧线相结合完成。在处理高位经括约肌型及括约肌上型肛瘘可以采用分期挂线治疗。经过一期挂线引流,二期手术直接切开或缓慢紧线切割大部分肛直环并不会造成严重失禁。术中应保留耻骨直肠肌上部(括约肌头侧1～2 cm),在二期瘘管切开后愈合产生坚硬瘢痕组织——功能性纤维带,可代偿性产生较高的静息压,代替肛直环连接回缩的外括约肌。需要注意的是,应避免过度切断耻骨直肠肌和括约肌复合体,导致耻骨直肌双侧切断之间的功能性纤维带形成之前发生黏膜外翻。

3.过渡性挂线:随着对保留括约肌手术的重视,一些外科医生尝试将挂线作为保留括约肌手术的瘘管“标志物”。约4～6周后可行保留括约肌手术,如黏膜瓣推移术、LIFT术或肛瘘栓等。对于二次根治性保留括约肌手术时间的选择目前尚存在争议,Aboulian等建议,LIFT术前挂线不超过6～8周,较长时间挂线可能会造成肛管局部瘢痕形成。但是Schulze等[14]的一项前瞻性研究中,75例病人在接受瘘管切开和挂线引流后4个月行LIFT或黏膜瓣推移术,手术总成功率为88%。其他诸如经肛门直肠瓣推移术(ERAF)、肛瘘栓等二期确定性手术方式研究较少,效果还有待观察。2022版美国结直肠外科医师协会肛瘘指南基于目前临床数据将确定性手术前挂线推荐等级由2B调整为2C[15]。由此可见,对于确定性手术前挂线治疗,国外的接受度并不高。

4.新型挂线技术:除外上述挂线的应用,改良挂线在方式和材料上也取得了一定进展。Cheng等[16]在传统挂线基础上提出虚实结合挂线方法治疗高位肛瘘,术中仅部分勒割肛直环,既保证了肛直环内口及感染部分的切割,也无需分次紧线,从而保护肛门括约肌,最大限度保留正常组织。Omar等[17]的Rerouting挂线,虽然相比于传统挂线治愈率及肛门失禁率并未有明显改善,也为保留括约肌挂线术式提供新的治疗思路去探索。我们团队基于前期通过对马蹄形肛瘘的核磁共振研究发现马蹄形肛瘘多发生于肛管括约肌后深间隙,受累高达78.9%[18],提出经括约肌间切开联合挂线引流治疗马蹄形肛瘘[19],并取得了较高的治愈率。Li等[20]在此基础上结合经肛门括约肌间切开术(TROPIS)治疗理念对引流挂线进一步改良,条件性选择挂线或者缝合穿肌瘘管,当瘘管穿肌部分>1 cm或合并脓肿则采取松挂线引流,得到较为满意的治疗结果,高位复杂肛瘘治愈率86.5%且没有出现失禁。如何选择合适的挂线材料使病人更舒适易接受的进行挂线治疗,也是目前所研究的另一重点。中医在传统挂线基础上,将药捻疗法与挂线结合,提出来肛瘘拖线疗法,亦取得了显著的临床疗效[21]。

三、保留括约肌手术

保留括约肌手术的核心治疗追求是如何在最大限度保护肛门功能的同时保证和提高治愈率。目前国内应用最为广泛的术式为ERAF、LIFT以及TROPIS。这三种手术方式治疗均无一例外的保留了肛门横纹肌的完整性,理论依据是外括约肌是肛门持便功能最重要的肌肉,其中LIFT更为极致地同时保留了内外括约肌。

1.ERAF术式历史悠久。ERAF作为一种成熟的保留括约肌手术,具有疗效稳定、并发症少的特点。对于黏膜瓣的选择目前尚无统一标准,复发率、失禁率与黏膜瓣的厚度可能有直接关系[22],全厚黏膜瓣治疗复发率最低(7.4%),中厚皮瓣(19%),仅含有黏膜和黏膜下层的黏膜瓣复发率最高(30.1%)。ERAF手术常见失败原因为黏膜瓣缺血、撕裂,有研究认为对此类病人再次进行黏膜瓣推移手术可仍有高达78%的成功率[23]。原理上,全厚黏膜瓣包含黏膜、黏膜下层及内括约肌肌层,能提供更充分的血供,更强的张力形成完整屏障阻隔感染。

以往黏膜瓣推移治疗多为完全黏膜瓣缝合,而黏膜瓣撕裂则增加手术失败风险。因此笔者团队通过初步临床尝试,认为半推移瓣缝合更具有实际操作意义。具体操作步骤为:(1)首先清除括约肌外的病灶并明确瘘管穿入外括约肌的位置,切口设计需保证引流充分并符合二期肉芽生长填充的规律;(2)在内口对应的内括约肌的切开并将肌间走形的病灶刮清;(3)缝合穿肌瘘管后作黏膜瓣推移,黏膜瓣缝合终点需满足覆盖穿肌处和尽量靠近但不完全到达肛缘。该手术方式的优势在于减少黏膜瓣张力、积液感染及撕裂风险;将一期愈合切口转变为二期愈合,保证了引流通畅;牺牲部分内括约肌同时清除肌间病灶更好保证成功率;相较于完全黏膜瓣缝合的技巧难度降低,学习曲线缩短。在前期治疗实践中获得超过90%的成功率(数据未公开)并开展了对照LIFT手术的随机对照临床试验研究。同时,我们认为既往研究者对黏膜瓣游离过程中可能造成内括约肌部分损伤增加失禁风险的担忧和顾虑是不合理的[22],这种内括约肌的损伤基本等同于括约肌间型肛瘘的切除时内括约肌的牺牲,并不显著造成肛门失禁。

2.LIFT于2007年由Rojanasakul[24]首次描述并报道了高达94%惊人的治愈率。LIFT手术的原则是在括约肌间平面内识别瘘管,分离并结扎瘘管,然后清除感染组织和瘘管,将外括约肌侧瘘管进行缝扎。尽管大部分研究者未能报道同样高的成功率,且综合成功率为76%(从42%到90%以上不等)[25],LIFT技术仍广受追捧,被视为治疗经括约肌型肛瘘最富有前景的手术方式。LIFT的缺点是显而易见的。首先是技术要求高,手术中需要在狭小的间隙中寻找并精确识别瘘管,最后成功结扎;其次是肛腺隐窝处理残留的隐患,这可导致远期复发率增加。目前极少研究针对高位复杂性肛瘘做LIFT治疗,令人沮丧的是在一项2020年的随机对照试验中,复杂肛瘘的LIFT治疗组仅获得42%的成功率[26]。近年来对LIFT失败的研究也逐渐增多,目前主流认为不适合行LIFT手术(即失败率高)的类型是肌间病灶宽大、瘘管在肌间走形复杂(如括约肌上型、马蹄形瘘管)、复发性肛瘘等[25]。目前LIFT的局限性使得部分肛肠科医生开始尝试改良联合生物材料填充(BioLIFT)[27]。希望在日后工作中有更高级别的证据支持,协助我们甄别出LIFT手术的适应群体。

笔者团队尝试了不同方式的LIFT手术,如LIFT手术结合穿肌(指外括约肌)瘘管挂线,可将大大的程度将治疗转归局限为一期愈合或降期愈合(经括约肌型降期为括约肌间型,或高位瘘管降期为低位瘘管);如LIFT手术中结扎瘘管使用材料并非缝线,而是专门的可吸收夹或者闭合器等,加强了瘘管闭合的强度,进而增加成功率。以上临床探索均未获得中期结果,期待在后续的工作中尽快更新,在个体化手术中获得更优的疗效保证。

3.TROPIS,通过切断部分内括约肌,打开括约肌间隙,清除肌间原发感染灶。TROPIS手术通过切开肌肉间隙解决深部病灶并完整保留外括约肌从而减轻失禁风险,成功率高达90%以上[28]。Garg等[29]通过长达3年的随访得出,TROPIS手术治疗高位复杂性肛瘘总治愈率可达87.6%,且肛瘘合并脓肿是行TROPIS手术治愈率与无脓肿病人相似。TROPIS术需要术后精细的伤口管理,通过肉芽组织填塞达到内口封闭,一旦换药不及时、不彻底,复发风险将显著提高[30]。目前,国内学者开展的TROPIS手术大多数应用于局限在括约肌间的瘘管,深部病灶使用切开引流方式可达到较好的治愈率,但该应用场景则局限了Garg等[29]对该技术的推广。Garg等[29,31]认为,TROPIS可用于大多数复杂瘘管,包括高位经括约肌型肛瘘;同时,TROPIS相较于LIFT中难以处理的瘘管(具有高位肌间成分的提肌上瘘管、括约肌上型瘘管、高位经括约肌型瘘管、具有较大括约肌间成分的马蹄形瘘管、复发性瘘管和单纯括约肌间瘘管)具有技术易操作性。我们认为,相比前两种保留括约肌术式,TROPIS只有5年历史,循证医学证据才刚刚开始积累,仍有较长的实践之路需要经历;其次,TROPIS手术处理了肌间病灶及肌外病灶,穿肌瘘管部分的愈合仍是未知数。如前两者处理过程中出现假性愈合,肛瘘复发将是时间的问题。

四、肛瘘微创治疗

随着肛肠外科医师逐渐认识到保留括约肌手术的优势,越来越多的新术式不断涌现,从刚开始的单纯手术切除瘘管组织转变为不做或少做瘘管的切除、或者是利用生物材料促进愈合的方式治疗复杂性肛瘘。以纤维蛋白胶封堵术(fibrin glue)/肛瘘栓(anal fistula plug,AFP)、干细胞治疗[脂肪/间充质干细胞填充治疗(ASC/MSC)]、瘘管激光闭合术(FiLaC)以及肛瘘镜辅助治疗(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)等新型改良手术方式作为代表,以上概念均希望用更为简单、微创的手术方式来治疗肛瘘。由于技术本身的不成熟性及稀缺性、病例选择的局限性和偏移,其疗效仍有待长期的评估。肛瘘栓,由一种来源于猪小肠黏膜下层的细胞外基质组成材料。这种基质支持宿主组织的重塑,促进瘘管闭合。经括约肌瘘道刮除,然后用一个或多个栓子填塞。最初,报道的治愈率很高,高达87%[32]。然而在几篇综述中,数报道数据并不理想,成功率在16%～84%[33]。2022年ASCRS指南也并未推荐常规使用肛瘘栓治疗复杂肛瘘[15]。ASC/MSC原理类似,通过瘘管内填充自体移植干细胞增殖分化发育为相应组织类型的功能细胞,促进创面愈合。一项2016年随ASC治疗克罗恩肛瘘的脂肪干细胞(Cx601)的随机对照试验,与安慰剂组相比,约50%接受Cx601治疗后可达到联合缓解[34]。Herreros等[35]回顾性分析ASC治疗45例复杂性瘘管,6.5周随访94.2%病人部分缓解,46.2%愈合,1年后所有病人全部愈合且未出现相关不良反应。MSC一种具有多向分化潜能的干细胞,与脂肪干细胞相比具有归巢、组织修复和免疫调节功能,对于克罗恩肛周病变可能有独特优势,目前已有多项针对MSC治疗克罗恩肛瘘的Ⅰ～Ⅲ期临床试验完成。对于MSC治疗肛瘘的有效性和安全性已有大量基础和临床研究支持,但其来源、最佳剂量、注射间隔时间和治疗次数等问题仍无定论。瘘管激光闭合术(FiLaC)使用放射状发射的激光探针 插入瘘管,借助尖端3 mm范围的激光能量,在完成破坏瘘管上皮的同时保护了肛门肌肉。Giamundo等[36]在中位随访30个月后观察到愈合率为71%。干细胞填充治疗技术的瓶颈在于不适用于合并脓肿病人(需要预先引流成瘘),我们在临床实践中发现,成瘘后选择激光治疗的时机是影响愈合率的关键因素。VAAFT由Meinero等[37]首先报道,作者使用肛瘘镜经外口引入,直观地辨别主瘘管及分支瘘管,同时完成内容物的清除,最后根据肛瘘的分型选择不同的内口处理方式,如直接缝合、黏膜瓣推移术、LIFT或肛瘘夹等。该手术的复发率主要取决于内口处理策略。Tian等[38]回顾总结过去10年间的VAAFT治疗复杂性肛瘘的14项队列和病例对照研究,无论何种内口处理方式(主要包括黏膜瓣、LIFT和肛瘘栓)其平均成功率约83%。理论上VAAFT提高了直接观察内口瘘管的能力,从而更好地发现并处理内口。然而实际临床工作中对于复杂病例的治疗中存在操作难点,如高位肌间病灶合并深部脓肿导致走形弯曲的瘘管、反复发作导致瘢痕狭窄或闭锁的瘘管、无外口的瘘管、穿破肛提肌的瘘管等,术中处理不充分也为日后复发埋下隐患。Zhang等[39]通过回顾性分析发现,脓肿坏死腔直径、伴有分支瘘管、瘘管内瘢痕和狭窄是VAAFT手术中转瘘管切开的独立危险因素,这意味着可能超过半数病人无法继续完成VAAFT手术。目前新技术与传统治疗相比未见有明显优势,对于极度担心失禁风险病人可以一试,对括约肌损伤小,失败后仍可以选择再次治疗或保留括约肌手术。

复杂性肛瘘因其高复发率和术后失禁等并发症给病人心理生理上造成严重创伤,严重影响病人生活质量。虽然保留括约肌手术和新技术的广泛临床应用为病人带来希望的曙光,但是对于肛肠外科医生来讲仍是巨大挑战。除开手术方式的革新,肛肠外科医生也应该着眼于术前精准评估,制定合理的个体化治疗方案和定期随访。相信随着对疾病本身的更深层次认识、诊疗技术的不断完善和新型生物材料的更新,会给肛瘘手术治疗带来新的希望。