曹波 夏佳毅

肛周脓肿是肛肠科常见的肛门直肠周围软组织急性化脓性疾病,发病率约占肛周疾病的25%[1-2]。该病属于中医“肛痈”范畴,多见于男性,好发于20～40岁。其临床表现为肛旁包块红、肿、热、痛,可伴有恶寒、发热等全身症状,若失治误治可发展成肛周坏死性筋膜炎、感染性休克等疾病,严重者甚至威胁生命。不仅如此,肛周脓肿还有较高概率形成肛瘘。因此,肛周脓肿的系统性规范化诊疗显得尤为重要。

一、肛周脓肿的发病机理

中医学对于肛痈的认识已有数千年的历史,早于先秦两汉时期《黄帝内经》中便对其有了“热气淳盛,下陷肌肤......故命曰疽”的论述[3]。通过对中医文献的总结概括,我们不难发现肛痈多因饮食不节,过食辛辣厚味,损伤脾胃,湿热内生,热毒结聚于肛周而发病;或因肌肤损伤,毒邪乘虚而入,致使经络阻塞,气血凝滞,热盛肉腐而成脓;或因素体肺脾肾亏虚,湿热邪毒乘虚下注而酿脓。

西医学认为本病产生的原因多由于肛腺感染和肛腺导管堵塞后形成的肛门腺脓肿向周围进一步发展蔓延导致,只有小部分的肛周脓肿是由外伤、炎症性肠病、糖尿病、免疫抑制等原因导致。金葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、绿脓杆菌等为常见致病菌,大多数是多种致病菌混合感染[4]。

二、肛周脓肿的诊断

肛周脓肿以肛周肿痛为主要表现,疼痛呈跳痛或烧灼痛,走动或解便时症状加重,少数病人会引起小便功能障碍。根据病人病史、症状和查体可确诊大部分肛周脓肿,一般不必作影像学检查。但对于部分特殊病例,如复发性脓肿或深部的肛提肌上脓肿则有必要作超声、MRI或CT等检查[5-8]。直肠腔内超声作为肛肠科常用检查手段,对于肛周脓肿的诊断具有独到的优势,其优势在于对脓肿以及内口的准确定位,其准确率可高达90%以上[9-10]。相较于普通超声检查,直肠三维彩超可有效提供更多的解剖信息,同时对特异性的肛周脓肿有一定的鉴别意义[11-12]。核磁共振成像技术 (MRI) 检查可多角度进行成像,同时有无辐射、分辨率高,是软组织疾病常用的辅助检查方法,对软组织有较好的对比效果。不仅如此,MRI能够精确地描述肛管正常解剖结构及肛周的组织形态,准确显示内口位置、脓肿和瘘管位置及其与肛管肌肉的位置关系[13]。

三、肛周脓肿的系统性治疗

肛周脓肿的治疗,不仅要重视规范的手术治疗,还要重视术后创面的规范化管理。对肛周脓肿的整个治疗过程形成系统性的规范化治疗,在保证肛门形态功能正常的前提下更加有利于降低其复发及继发肛瘘的风险。目前肛周脓肿的治疗仍以手术为主,脓肿一旦形成应尽早切开引流。目前,国内主张肛周脓肿要待脓肿成熟才能切开引流。国外主张肛周脓肿一旦确诊,无论脓肿是否已明显成熟,疼痛即意味着需要引流。肛周脓肿的手术方式主要包括切开引流术、切开挂线术、一次性根治术、管腔封闭负压引流术等。关于肛周脓肿术式的选择,位置表浅的肛周脓肿可优先选择根治术。研究表明,一次性根治术的治愈率显著高于切开引流术,同时在降低术后疼痛,缩短住院时间等方面也具有一定优势[14]。若内口的位置隐匿,无法探及内口的准确位置,则不宜强行进行根治手术。切开挂线术也可有效缓解病人临床症状,但与切开引流术不同的是,切开挂线术在防止继发性肛瘘形成方面具有更显著的优势[15]。手术方式的选择固然重要,术前与病人的充分沟通也同样重要。若术后脓液引流不畅或脓液侵袭至其他部位,应立即行二次手术,打开脓腔,并根据深浅、范围,安置引流管、负压引流器,保障引流通畅,避免发展为坏死性筋膜炎。

四、肛周脓肿术后的治疗思路

1.术后抗菌药物的选择:术后抗生素的使用,能降低再次感染的发生率[16]。肛周脓肿术后可以适当选用第一、二代头孢菌素、甲硝唑或头霉素类等抗菌药物[17]。复杂的肛周脓肿及肛瘘抗生素运用应遵循足量、广谱、足疗程的原则[18]。针对持续升高的耐药性,若上述治疗难以满足抗感染效果,应根据分泌物培养、菌群鉴定、药敏试验结果针对性进行治疗。

2.术后外用药物的选择:通过长期临床实践,我们发现中医药外用在缩短创面愈合时间,促进腐肉脱落,减少创面分泌物以及改善术后疼痛、水肿等并发症、提高生活质量等方面具有独特的疗效。相较于西药,中医药应用于肛周脓肿术后创面具有多靶点、不良反应小、激活内源性生长因子等多种优势,其机制可能与调节Th1、Th2细胞免疫,抑制机体炎症,提高VEGF、ColⅢ、bFGF水平等密切相关[19-20]。

3.药线引流:药线引流法通过将一根药线插入到脓肿内部并进行引流,以达到消肿、止痛的效果。一般情况下,需要多次进行引流,直到脓肿内部的脓液被清空为止。

4.外敷药膏:根据脓肿发展的不同阶段和病人的病情选方用药。(1)初期:以消法为主,可予金黄散等外敷。(2)成脓期:可先用托法,外敷托毒拔脓散,促使早期破溃。亦可以用鱼石脂软膏蚀破脓头,使脓毒有外泄之路。同时继续用箍围药外敷,以防脓毒扩散。(3)已溃期:应以提脓祛腐,敛疮生肌为主。如收敛生肌散、肤痔清软膏、生肌玉红膏等药物。

5.伤口促愈药物外用:(1)生长因子:目前已报道多种生长因子外用具有促进创面愈合的作用,如成纤维细胞生长因子,转化生长因子(TGF)-β1、血小板衍生生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子(VEGF),表皮生长因子,重组人神经生长因子等[21-24]。(2)外泌体:外泌体是是细胞外囊泡,干细胞来源的外泌体是细胞旁分泌作用的关键介质,被供体细胞分泌出来后,可以被受体细胞所摄取,并将其内容物传递至受体细胞中,从而发挥生物学作用。实验证明,间充质干细胞、内皮祖细胞、脂肪干细胞、中性粒细胞及滑膜间充质干细胞来源外泌体均能快速促进伤口愈合[25-29]。miRNA:miRNA广泛影响细胞增殖、分裂、分化、凋亡、代谢、组织发育、蛋白质分泌及病毒感染[30]。有研究表明,可通过化学纤维素材料支架添加miRNA激活蛋白通路,促进组织生长,改善创面炎症,加速创面愈合[31-32]。(3)外用敷料:藻酸盐敷料、纳米银抗菌敷料等敷料在创面愈合过程中均可发挥较好疗效[33-34]。

五、肛周脓肿复发及继发肛瘘的因素分析

肛周脓肿复发及继发肛瘘的因素大致有以下几点:(1)肛门腺反复感染;(2)病人生活习惯(吸烟、高盐饮食、辛辣油腻食物、饮酒、久坐、运动量少、蹲厕所时间过长);(3)病人免疫力低下或伴有合并症(高血脂、皮肤病、肠炎)、克罗恩病、糖尿病(中国人群);(4)既往有脓肿病史、脓肿分型(括约肌间型脓肿、坐骨直肠间隙脓肿)以及手术方式(切开排脓术);(5)术后伤口管理不当,出现引流不畅、感染、假愈合。并发疾病中糖尿病是肛周脓肿反复发作的重要原因之一,且糖尿病病人高血糖对肛周脓肿术后创面愈合影响较大,有以下几个方面:(1)毛细血管受损:高血糖引起毛细血管收缩和损伤,并降低毛细血管内皮细胞的正常功能,这通常是由于血糖浓度过高而导致毛细血管的损伤。毛细血管内供氧成分就会变得不充足,这将导致伤口组织缺氧。(2)细胞免疫功能下降:细胞免疫是人体免疫系统的重要组成部分,高血糖可使细胞免疫功能下降,从而增加感染和刺激产生的概率。(3)中性粒细胞吞噬功能下降:中性粒细胞是一种体内主动防御细菌和病毒感染的白血球,是机体最主要的免疫细胞。中性粒细胞通过吞噬和抵消进入伤口的细菌来保护机体,起到了非常重要的作用。然而,糖尿病病人的高血糖会显著地降低中性粒细胞的吞噬能力,导致细菌可以顺利繁殖并进一步感染伤口,导致伤口难以愈合,感染加重,感染又可导致病人血糖升高,如此反复恶性循环,利于病人术后创面的恢复。

综上,肛周脓肿的治疗不仅要重视术前准备,术式的选择,还要注重术后创面的规范管理,只有形成系统性的规范化治疗,才更有利于疾病的治疗。同时,中西医结合治疗对提高机体抗感染能力和创伤修复能力有显著优势,在肛周脓肿的治疗中必须发挥中西医结合的治疗优势,以取得更好的临床疗效。