陆立

1994年Klaus Matzel率先开展骶神经调控术(sacral neuromodulation,SNM)治疗大便失禁(fecal incontinence,FI),其创伤小、风险可控, 二十多年该疗法已向全球推广并获得广泛认可[1-2]。目前SNM临床实践已逐渐扩展到各种病因所致的FI/肛门功能障碍治疗,并取得了良好的临床疗效。

一、SNM治疗FI适应症更新及疗效

随着人口老龄化,低位直肠癌保肛技术逐渐普及,外伤及神经系统病变发病率上升,FI/肛门功能障碍发病率逐渐升高。通过借鉴特发性FI诊疗经验,SNM已逐渐成功引入多种病因导致的FI治疗:(1)神经源性FI:包括椎间盘突出、单侧创伤性阴部神经病变、脊柱裂、肌营养不良症[3-6];(2)外科相关性FI/肛门功能障碍:溃疡性结肠炎行全结直肠切除J形回肠储袋肛管吻合术,直肠脱垂修复,有或无新辅助放化疗史的直肠癌直肠切除[7-14],有或无新辅助放化疗史的直肠癌直肠切除伴结直肠吻合[15],有新辅助和辅助放化疗史的直肠癌病例[16-18];(3)先天性FI包括直肠肛门畸形[19-20];(4)肛门外括约肌萎缩有关的FI。

SNM已成为最重要的FI治疗手段,安全性高。一项全美多中心研究报道133例FI病人行SNM治疗,随访期1年,122例(87%)病人接受最终电池永久植入,超过40%获得完全控便[21]。SNM治疗FI随访5年报道亦表明,89%病人认可其疗效,约36%病人自述“完美控便”[22]。目前报道最常见手术相关并发症分别是局部感染(3%)及电极移位(12%)[23],除此之外为电极植入点疼痛、肠道功能标化、盆底局部电击感等[23]。约19%～36%病人因电极移位、电极相关感染或电池使用异常需补救手术,总体上SNM手术安全性高,术后病人管理简单[22-26]。

随着SNM诊疗深入和成熟,目前临床针对FI的诊疗策略正逐渐发生改变:括约肌修复及肛门成形术作为首选的推荐逐渐被SNM取代。近年来欧美两项针对FI的回顾性分析研究结果表明,优先选择SNM作为主要干预措施从29%增加到89%,而轻度括约肌损伤以括约肌修复或括约肌成形术作为主要干预措施从68%减少到46%[27]。不仅如此,SNM在妇产科相关FI诊疗正逐步深入。在一项30例产后肛门括约肌损伤伴有Ⅲ°/Ⅳ°会阴撕裂的病人行SNM手术取得满意疗效[28]:大便失禁的St Mark’s评分为(11.2±5.3)分[基线(19.0±2.5)分 vs 6个月随访(7.7±5.5)分]降低,同时显著改善生活质量和病人满意度,伴随尿失禁的病人尿失禁问卷调查提示降低到(5.3±5.8)分[基线(11.3±6.45)分 vs 6个月随访(6.1±6.0)分]。

近年来随着直肠癌低位保肛技术的普及,低位前切除术综合征(low anterior resection syndrome,LARS)诊疗逐渐成为结直肠外科新的挑战。现有多个临床实践表明,SNM疗法可有效改善病人短期LARS症状(如便急、大便次数多、排空障碍和大便失禁),但目前尚缺乏大样本及长期随访数据。一项纳入75例LARS病人SNM诊疗的回顾性研究表明,病人通过SNM治疗后明显获益(克里夫兰失禁评分、Altomare评分、Williams分类、LARS评分)[29]。近期一项纳入SNM治疗114例LARS病人荟萃分析表明,SNM有效率为83%[30],研究同时发现直肠癌吻合口低且接受过放疗/化疗的LARS病人行SNM治疗效果并不理想。

二、SNM程控标准化流程建立及参数设置

尽管SNM治疗FI的成功率很高,但在测试期和永久植入治疗阶段的失败率也不容忽视,每个阶段的失败率为20%～25%。通过分析手术操作,病人病因及程控等过程,SNM失败可归因于多种因素,如电极放置位置和刺激参数编程和不充分的重新编程。

为了提高治疗效果,SNM诊疗专家规范并制定标准化流程,将手术及术后程控、管理归纳为十个程序步骤:病人体位和准备、X线骶孔定位、标记穿刺针位置、导管鞘放置、放置电极、移除导管鞘、IPG皮下囊袋建立、植入IPG、抗生素预防及术后程控[1,31-32]。推荐使用弯曲探针定位,并使用X线设备实时标记来确定穿刺骶孔上内侧象限,以确保电极最佳植入位置(图1)[33]。电极植入深度推荐尽可能达到四个有效触点,且在刺激强度低于2.0 mA即可获得满意的肛门括约肌收缩或感觉反应。近来研究结果表明,术中测试电极植入深度及位置可通过盆底肌肉的肌电图(EMG)测试,以确定最佳植入位置及深度,相对于传统流程更具有优势[34-35]。

图1 电极植入位置在第3骶神经孔位置(一期手术,二期手术)

结直肠和泌尿外科领域SNM手术临床实践证实,实施标准化流程有明显优势[36]:电极刺激靶向神经的有效触点数量增加[37];达到期望的直肠肛管括约肌运动/感觉反应所需刺激强度降低[38];降低了电刺激相关副作用,测试阶段有效率升高并提高IPG转化植入率[36-37],且不增加手术时间及术后切口感染发生率[39]。

电极植入后的编程也是成功结果的关键。实践证实,体验期临时刺激器参数与IPG植入后参数设置通常存在差异,但从原理上推论无论是体验期还是IPG植入后参数设置应该是相符并遵循某些原则[31](图2,参数设置模式)。

A:单极设置的编程流程;B:双极设置的编程流程

单一触点及多个触点选择应结合病人具体情况选择;需要注意的是电极触点正极离负极越近,产生的电场就越小,触点设定正负极应遵循最远距离为优;其次,电流持续刺激是最常见模式,尽管循环或间歇刺激可以延长电池寿命而不降低临床效果;再次在参数设定模式下,多模式刺激参数(如脉冲频率(Hz)和脉宽)的价值尚不清楚,暂无证据推荐需要复合参数设置。

如体验期或IPG植入后遇病人疗效丧失、疼痛等情况出现,需立即评估电极是否移位或是否存在机械故障,如排除故障及电极移位后则需重新编程。目前如何规范重新编程主要源于医生的个人经验[32],重新编程遵循也应遵守如下原则:保持尽可能低的电流强度达到良好的刺激反应,且无明显不良反应。具体设置可以尝试从单触点刺激转换到双触点刺激,或尝试改变脉冲频率。通常只更改一个参数设置,并留出足够的时间进行评估。如果将来需要进行调整,重新编程后需详细记录参数设置后病人反应及症状改善情况。对于局部疼痛的处理,必须排除器械来源局部感染。如果排除了其他疼痛原因,下一步区分设备异物感所致还是由电流刺激所引起。对于后者,应关闭刺激器一段时间。如果疼痛出现缓解,幅度应减少到再激活后习惯感觉阈值50%。如果纯粹是器械相关的局部感染,则应考虑再次手术。

三、SNM诊疗FI的前景及未来

目前SNM已成为FI主流治疗方法,在全世界范围得到临床医师及病人的认可。但近年来随着SNM的应用普及,暴露出的问题更多在于同质化手术流程标化及术后管理项问题:电极植入策略、参数设置以及失效后如何再次启动参数编程;设备MRI检查兼容及设备维护等方面。随着越来越多的针对FI治疗的高质量多中心SNM诊疗研究深入,手术标准化流程以及管理规范的逐步修订,SNM电极及IPG设计及材料革新等进步,将更有利于SNM推广并造福病人。