姜洋凯 陈启兰 魏丽萍

老年性眩晕常迁延反复，病因多，涉及多系统疾病。中医药可以改善老年性眩晕患者的临床症状，提高生活质量和自理能力[1]。祝光礼是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省级名中医，浙江中医药大学博士研究生导师，临床实践经验丰富。现归纳祝师应用温潜法治疗老年性眩晕的经验如下：

1 眩晕

《说文解字》注解“眩”为“目无常主也”，晕为“日月气也”。日月之晕，人视之常模糊不清，故又引申为眼花、视物模糊。眩晕临床常以头晕眼花、视物旋转为主要表现，轻者闭目则止，重者如坐舟车。张玲军[2]将老年性眩晕的病机概括为上气不足，清窍失充；髓海空虚，清窍不满；痰浊中阻，上蒙清窍；风阳上扰，扰动清窍；皆使清窍失养，或为邪所扰，发为眩晕。肝阳上亢证在老年性眩晕患者中约占24.8%，居第一，是虚实皆有的证型，包括素体阳盛、阳亢化风、肝火内动、风阳上扰等原因所致的实证眩晕，也包括年老阴虚、肝肾不足、水不涵木、阴不制阳等所致的虚证眩晕[3]，但都很少提及虚阳浮越导致眩晕，临床上易被忽视。

祝师从阳气本身的虚实出发，将肝阳上亢的阳气分为亢阳和虚阳。亢阳者，或素体阳盛，阳亢化风，窜扰清窍，有实无虚，治以平肝熄风，或肾阴耗损，水不涵木，肝阳上亢，侵扰清窍，下虚上实，治以滋阴平肝。虚阳者，肾阳衰微，不能潜藏，虚阳浮越，扰动清窍，有虚无实，治以温补元阳，潜降虚阳。《内经》云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，地道不同”“丈夫八八，天葵竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”年事渐高，天葵亏竭，肾阴衰减，脾胃虚弱，后天运化不足，不能补养先天，加之饮食劳累，疾病暗耗，初起肝肾阴亏，水不涵木，亢阳上扰清窍；若迁延不治，阴损及阳，虚阳浮越，扰动清窍。虚阳致病是老年性眩晕的重要原因，予清滋之品会加重元阳虚损。

2 温潜法

2.1 温潜法的溯源 《内经》云：“阴阳之要，阳密乃固……阳气者，烦劳则张。”一方面强调阳气在生理状态时的重要性，另一方面指出阳气虚损时具有外越的特点，为后世扶阳学派的理论来源。温潜配伍法可溯源至《伤寒论》，张仲景应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗因误治导致阴阳俱虚引发的烦躁；应用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗亡阳导致的虚阳浮越引起的惊狂和不寐，两首方剂的组方特点均是以温阳药配伍重镇药。以孙一奎、赵献可、张景岳为代表的明代温补学派论述了以阴阳为核心，重阳为特点的肾命学说，重视真阳相火不足对于疾病的重要性，从辨证和处方两方面对重阳思想进行发挥。郑钦安创制潜阳丹，方中砂仁能祛阴邪，又可纳气归肾，附子能补肾中真阳，龟板可通阴助阳，甘草补中而伏火；全方共奏回阳祛阴、潜阳纳气之功，是温潜法的代表方[4]。沪上名医祝味菊认为，“阳不患多，其要在密。”阳气贵在潜密，潜密之阳即是内经所云之少火，少火生气，生化万物，故阳不患多。祝氏认为，伤寒的六经证候反映的是人体阳气盛衰的变化，并提出五段疗法，即“太阳伤寒，重在和阳；少阳有障，重在通阳；阳明太过，重在抑阳；少阴不足，重在扶阳；厥阴逆转，重在潜阳。”祝氏临证用药崇尚温阳，强调重阳思想，并提出以温阳药配伍重镇药的温潜法。

2.2 温潜法的适应证 温潜法特指温阳药与重镇药合用，以附子、干姜、桂枝等温阳药配伍牡蛎、鳖甲、龟板、磁石等潜镇药为特点的一类治法。祝师认为，温潜法将元阳纳归至原位为目的，尤其适用于元阳亏虚、虚阳浮越所致的老年性眩晕。《景岳全书》曰：“阳虚之火有三，曰上、中、下者是也。”通过总结患者的临床特征及病机特点，将阳虚之火归纳为无根之火、格阳之火和失位之火。老年性眩晕患者症见于头面部，元阳亏虚，虚阳浮越于上，上热而下寒，属无根之火。无根之火，浮越于上，或因元气虚损，下焦失固；或因真阴亏损，阳无所恋；或因元阳大亏，阴寒下盛，逼迫元阳上浮。但真阴亏损、阳无所恋是阴不涵阳，阳气本身并未受损，也属于亢阳范畴，不是温潜法的适应证。温潜法适用于虚阳浮越导致的眩晕，以大温大热之剂温补元阳，扶阳助正，又以重镇药潜降虚阳，导龙入海，调和阴阳，阴阳和合，浮越之阳，得以固守原位。老年患者元阳易虚，温潜法可温补虚阳，虚阳上扰清窍发为眩晕，又可潜降虚阳。而以亢阳和虚阳区分肝阳上亢所致的老年性眩晕，方便了温潜法临床适应患者的辨别。

2.3 温潜法的应用 吉中强自创温潜降压方治疗老年高血压，取得良好疗效[5]。史载祥临证以温潜法统摄诸法，以气陷血瘀、肝风内动、阳虚动风论治为特色治疗冠心病合并房颤，临床疗效明显[6]。温潜法可以治疗阳虚无力入阴，阴盛格阳于外，或是阳虚阴盛、迫阳上浮所致的不寐[7]。然而患者病机千变万化，或常有兼证，单用温潜法难以满足实际需要。温潜法可合用温解、温清、温滋、温化等治法，以应对临床复杂的病机。祝师重视五脏在元阳归纳中的作用。《脾胃论》言：“元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”君火势弱，不能温煦肾水，阴不能为阳所用，元阳亏虚，相火妄动，虚火上浮，有赖于肺的肃降，引火下行，元阳至中焦，肝主疏泄，疏通阳道，脾胃得之，伏火于土中，火得土方能潜藏密固。温潜法应用时要兼顾脏腑功能变化。

3 病案举隅

周某，男，92岁，既往有高血压、冠心病、糖尿病、帕金森病、脑梗死病史。辅助检查：2020年5月29日在我院查头颅MR，提示脑内多发腔隙灶。6月2日颈椎MR：C3～C4、C5～C6椎间盘轻度膨出，右侧椎动脉较左侧相对狭窄。患者初诊于9月19日，症见活动后头晕明显，步履困难，乏力，中脘作胀，大便可，夜寐安，舌淡苔薄白，脉细弦，血压118/65 mm Hg。中医诊断：眩晕，证属脾肾亏虚，肝阳上亢，治法以补肾健脾，兼以平肝，方予黑地黄丸合五子衍宗丸加减。处方：熟地黄15 g，苍术12 g，炮姜6 g，五味子、菟丝子、覆盆子、枸杞子各12 g，天麻9 g，红芪10 g，炒党参15 g，巴戟天、肉苁蓉、益智仁、补骨脂、淫羊藿、制香附各12 g。7剂，水煎服。

9月26 日二诊：患者诸症仍有，未见明显缓解，舌淡苔薄白，脉细弦，血压112/65 mm Hg。原方基础上稍做加减，续服7剂。10月10日三诊：患者乏力减轻，中脘作胀改善，头晕，又见口干喜饮，舌淡苔薄白，脉细弦，血压110/65 mm Hg。重新审查病机，考虑为元阳亏虚，虚阳浮越，治以温潜法。处方：附子6 g（先煎），灵磁石、龙骨、生牡蛎（均先煎）各15 g，熟地黄、枸杞子、麦冬、炒白术、淮牛膝、五味子各12 g，太子参、山药各15 g，香附12 g，砂仁3 g（后下），炙甘草6 g。7剂，水煎服。10月17日四诊：患者服药后头晕减轻，乏力、中脘作胀缓解，口干、喜饮减轻，舌淡红，苔薄白，脉细，血压128/65 mm Hg。将上方附子加至9 g，减枸杞子、砂仁、香附、山药、炙甘草，加石菖蒲、益智仁、制远志各12 g，龟板15 g。7剂，水煎服。10月24日五诊：患者诸症缓解，舌淡红，苔薄白，脉细而有力，血压120/62 mm Hg，效不更方。

按语：初诊考虑患者是肾精不足，土虚木乘，肝阳上亢，故组方以益气健脾，补肾填精的中药为主。二诊时患者诸症无明显缓解，又恐药力单薄，尚不能及，故续服7剂，静待药效。三诊时疾病未见好转，又见新症状，故重新审查病机。考虑到患者耄耋之年，疾病多，久病正亏，阴损及阳，命门火衰，无根之火上扰清窍，故见眩晕。虚阳浮越，上热下寒，中焦失于温煦，脾胃运化失司，故见中脘作胀。虚阳不降，煎熬阴液，而见口干喜饮。元阳已虚，虚阳为患，清滋之品难起沉疴，有可能加重阳气的虚损，转而求治于温潜法，温补元阳，潜降虚阳。方中附子大辛大热，峻补元阳，是补先天命门真火的第一要药。灵磁石、龙骨、牡蛎重镇以潜阳，又可引附子归于下焦。白术佐助附子以扶脾，山药补益脾肾，砂仁温中健脾，香附理气健脾，炙甘草补脾益气，温中以散寒，健脾以伏火，土厚则火敛。麦冬、五味子、太子参益气养阴，生津止渴，又能养阴润肺，保证肺的肃降功能正常运行，牛膝引火下行。附子与熟地黄相伍，一阴一阳，阴阳并补。枸杞子补肾填精，阴中求阳。四诊时患者诸症缓解，元阳渐归，土厚火敛，减山药、砂仁，香附、枸杞子改为龟板，附子加量，增强补肾潜阳的功效，加石菖蒲、益智仁、远志开窍醒神。五诊时患者诸症缓解，效不更方。