孙艳红 张珊 季能博 刘常媛 陈文慧

摘要：陈文慧教授认为慢性肝炎病理上常表现为失调性变化和虚损性变化；以清利湿热、调理气血、扶正补虚、解毒祛邪为主要治则；临床上常以肝郁脾虚、气滞血瘀、脾胃气虚、肝肾阴虚为主辨证论治。治疗过程中体现了用药平和，重视用药安全；注重扶正，兼以祛邪；扶正重视肝脾同调；善用民族药兰花参的治疗思想和用药特点。

关键词：慢性肝炎；中医；陈文慧；治疗思想；用药特点

中图分类号：R575.1

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2023）07-0001-03

陈文慧教授是云南省名中医，师从云南省著名肝胆疾病专家苏涟教授，在肝病的中医药治疗方面积累了丰富的临床经验，形成了自己独特的治疗思想和用药特点。余有幸侍诊，受其教导，收获良多。现将其治疗慢性肝炎的经验总结如下。

1 病因病机

陈文慧教授受苏涟教授影响，认为慢性肝炎的病机较为复杂，常因外感湿热疫毒病邪，蕴结不解，日久伤及脏腑气血，正气亏损而患病，先损及肝脾，随着疾病的慢性化发展，尚可波及到肾和其他脏腑器官［1］。病理上常表现为失调性变化和虚损性变化。失调性变化主要表现为气血失调，早期可见肝气郁滞，继而出现气滞血瘀，最后导致瘀血阻络［2］。虚损性变化可以表现为阴虚、阳虚、气虚、血虚、阴阳两虚、气血两虚等不同，临床常见为脾胃气虚，或气阴两虚，或肝肾阴虚，或肝肾阳虚［1］。这两大变化互为关联，构成慢性肝炎的基本病理。

2 治疗原则

基于慢性肝炎的基本病机，陈文慧教授提出以清利湿热、调理气血、扶正补虚、解毒祛邪为主的治疗原则［3］。临床辨治时须分析邪之性质，虚在何脏，阴阳气血失调程度，结合患者体质、临床症状、病毒血清标志物、肝功能等，从病机着手，分清主次，抓住本质，辨证论治。注重祛邪与扶正相结合。祛邪时以凉肝解毒为第一要务，重视湿热与病毒在发病中的作用，合理应用清热利湿解毒等祛邪之法，常选用白花蛇舌草、紫花地丁、蒲公英、紫草等清热解毒之品，主张以甘寒解毒为主，少用苦寒。扶正重视健脾扶肾并举，尤其重视健脾，或健脾益气，或健脾祛湿。

3 常见证型及治疗

临床上慢性肝炎最常见肝郁、脾虚、血瘀、阴虚，常兼有湿热或挟食、挟痰等。由于年龄、体质不同或同时患有其他疾病及心理因素等，临床表现亦不尽相同，临证时须详加辨析。

3.1 肝郁脾虚 患者症见：右胁或两胁胀痛，易怒或时叹息，或咽部有异物感，胸闷腹胀，食少纳呆，大便稀溏，苔薄白或薄黄而微腻，脉弦缓。此型在慢性肝炎早中期多见。陈文慧教授治以疏肝健脾。常用自拟方健脾疏肝汤治疗［4］。此方从逍遥散化裁而来，常用炒柴胡、白芍、茯苓、白术、条参、郁金、青皮、焦山楂等。辨证时还须辨明是以肝郁为主还是脾虚为主，若肝郁甚者，应加强疏肝理气，肝体阴而用阳，兼养肝以助肝用；肝郁易化热，若表现口苦，尿黄赤，脉弦等，须酌加清热药。脾虚为主者，重视健脾益气利湿。总之，注意肝脾同调，气血水同治。

3.2 气滞血瘀 患者症见：面色无华或暗滞，右胁或两胁胀痛，刺痛，胸闷腹胀，食少纳呆，大便稀溏，苔薄白质暗，脉弦。慢性肝炎随着病情发展，在肝郁脾虚基础上，继而气滞血瘀，形成气滞、脾虚、血瘀相互关联的病理变化。肝脏的微循环障碍和纤维增生是慢性肝病重要的病理改变，因此以健脾、活血、软肝为治疗法则。陈文慧教授常用自拟方健脾软肝汤［5］。常用兰花参、赤芍、茯苓、白术、丹参、薏苡仁、淮山药、焦山楂等。

3.3 脾胃气虚 患者症见：倦怠乏力，面色无华，食少嗳气，脘腹胀闷，大便溏泄，舌淡苔白或胖嫩，脉沉缓无力。此证型可见于慢性肝炎各阶段。治以健脾益气。陈文慧教授常选用自拟方健脾益氣汤［5］。常用条参、太子参、黄芪、炒白术、茯苓、炒麦芽、陈皮等。

3.4 肝肾阴虚 患者症见：面色潮红或暗红，头昏耳鸣，夜寐不宁多梦，手足心热，口咽干燥，目干涩，腰膝酸软，男子遗精，女子月经量少或闭经，舌红少苔，脉细数。多见于慢性肝炎的中重度阶段。治以健脾养阴。陈文慧教授常用自拟方养阴柔肝汤［5］。常用玄参、丹皮、白芍、女贞子、丹参、夜交藤等。

4 治疗思想及用药特色

4.1 用药平和，重视用药安全 对于肝病的治疗，陈文慧教授非常谨慎，她认为很多肝病已经存在肝损伤，治疗用药时一定要慎重，避免使用具有肝毒性的药物，以免进一步损伤肝脏，造成难以挽救的后果。在肝病的辨治过程中，重视辨别患者体质，辨析病症虚实，强调“以平为期”。“以平为期”，既包含用药平和，也包含调理脏腑，恢复脏腑生理功能以及各脏腑之间平衡之义。用药多是平和常见之药，甚少使用贵重药材及动物药材。常选用药食两用的药物如山药、葛根、薏苡仁、山楂、麦芽等，不急于求成，以平为期。即使在病毒活跃期，也是在扶正的基础上酌情选用少量清热解毒之品如白花蛇舌草、紫花地丁、蒲公英、紫草等，少用攻伐之品，甚少使用贵重药材及动物药材。

4.2 注重扶正，兼以祛邪 中医认为“邪之所凑，其气必虚”，无论是何种病毒侵犯人体，都说明人体正气已虚。陈文慧教授主张整体调理人体脏腑平衡，从而扶持正气，驱除邪气。纵观陈文慧教授治疗肝病的经验方，不难发现，陈文慧教授治疗肝病重视扶正，在扶正的基础上驱邪［6］。肝病患者长期遭受病毒攻伐，正气受损严重，精神萎靡，颜面蜡黄。陈文慧教授主张以健脾益气扶正为主，兼以清热解毒以祛邪。常将黄芪、党参、苏条参、太子参、兰花参、山药、白术等药并用，健脾益气，酌加少量白花蛇舌草、蒲公英等清热解毒之药。强调忌用大量苦寒之品清热解毒，以伐正气。对于病情稳定的患者，陈文慧教授主张调肝健脾为主，针对脏腑功能失常导致的气滞、痰湿、瘀血酌用疏调气机、祛湿化痰、活血化瘀之品，如见肝纤维化，即在健脾益气药物的基础上加丹参、莪术、焦楂等药软肝柔肝，从而扶正祛邪，标本同治。

4.3 扶正重视肝脾同调 陈文慧教授认为肝病的正虚主要集中在肝、脾、气、血的虚损，治疗紧抓肝脾二脏，主张肝脾同调［7］。肝主疏泄，主藏血，体阴而用阳。肝病病毒作为外邪，嗜侵肝体，长期盘踞其中，致使肝体虚损，肝用受累，主疏泄、藏血功能失常，影响气血运行；“见肝之病，知肝传脾”，脾为后天之本，气血生化之源，脾用受累，脾失健运，气血化源不足，以至气血两虚；脾失健运，又致水湿内停。因此，肝病主要以肝脾两脏功能失调为主导致气血不足，气血运行失常为主要病理机制［4］。基于此，陈文慧教授治疗肝病重视肝脾同调，以恢复肝脾生理功能及二脏之间平衡为要。治肝，抓住肝“体阴而用阳”，“肝阴血易损易虚，肝阳肝气易动易亢”的特性，体用同调，常用兰花参、柴胡、赤白芍、青皮、枳壳、香附、麦芽、佛手、薄荷、丹参等药疏肝养肝柔肝，用丹皮、栀子、黄芩、桑叶、钩藤、菊花等药清肝平肝。治脾，重视健脾益气祛湿，常用黄芪、党参、苏条参、太子参、淮山药、薏苡仁、白术、茯苓、葛根等药，尤其喜山药、薏苡仁同用健脾祛湿。

4.4 善用民族药兰花参 兰花参，是云南少数民族彝族的常用药，出自《滇南本草》，功用主治补虚，解表。治虚损劳伤，咳血、衄血，自汗、盗汗，妇女白带，伤风咳嗽，胃痛，泻痢，刀伤等。《滇南本草》中记载：“补虚损，止自汗、盗汗，又止妇人白带”。“调养元气，治五劳七伤，诸虚百损，益气滋阴”。陈文慧教授喜用兰花参治疗肝病，认为其有疏肝健脾之功，常用于治疗肝脾不和证，患者表现为倦怠，乏力，纳呆等脾气虚损证候。

4.5 典型案例 患者王某，男，1963年7月3日生，2021年3月9日复诊。患者自诉常感胃脘不适，恶心欲吐，纳差，精神不振，近半年症状加重，胃脘隐痛，纳差，神疲乏力，面色蜡黄，大便稀溏。经前期治疗后，症状缓解，现舌红舌后根苔腻，脉弱。既往史：慢性乙型肝炎多年，慢性胃炎，服用替诺福韦、胸腺肽等混合核苷片。体格检查：胃脘部按压隐痛，肝脾不大。辅助检查：2021.1.29查，B超示：肝脏实质回声增粗，门静脉主干1.0cm，Hp（+），肝脏硬度中值（189），HBV-DNA（+），3.9E+6。肝功能：ALTA：482.2，AST：268.9，DBIL：11.6，GGT：121。乙肝五项：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。西医诊断：（1）慢性肝炎（乙型中度活动期）。（2）慢性胃炎。陈文慧教授根据中医思维，诊断为胃痛，辨证为脾胃气虚。治以健脾益气，理气止痛。以自拟方健脾益气汤加减：条参15 g，太子参20 g，黄芪30 g，淮山药30 g，炒白术10 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，白芍15 g，青皮6 g，葛根30 g，焦楂15 g，乌贼骨15 g，仙鹤草15 g，煅牡蛎15 g，炒麦芽15 g，竹茹6 g，化红10 g，佛手15 g。3剂，免煎颗粒，包18袋，3次/d，饭后服。嘱清淡饮食，忌酸、冷、辛辣刺激食物。按时复诊，不适随诊。2021年3月16日，自诉服药后症状缓解。效不更方，守前方继服3剂。

按：该患者慢性乙型肝炎多年，病毒长期盘踞肝体，致使肝体虚损，肝用受累。陈文慧教授认为患者已经存在肝损伤，治疗用药时一定要慎重，避免使用具有肝毒性的药物，以免进一步损伤肝脏，强调用药平和，“以平为期”。患者病久体虚，肌体失养，故见神疲乏力，精神不振，面色蜡黄；脾失健运，故见纳差，恶心欲吐，胃脘隐痛，大便稀溏，总以虚损性变化为主，陈文慧教授辨证属于脾胃气虚，以自拟方健脾益气汤加减。方中条参、太子参、黄芪、淮山药健脾益气补虚；加白术、茯苓、薏苡仁健脾祛湿，葛根、仙鹤草升阳补虚止泻，白芍、青皮、佛手、化红、竹茹柔肝和胃，理气化痰，焦楂、炒麦芽以助脾运，乌贼骨、煅牡蛎制酸止痛，共奏健脾益气，理气止痛之功。治疗时时刻谨记不急于求成，用药平和，以平为期。

5 小结

慢性肝炎的病机复杂，常因外感湿热疫毒病邪，蕴结不解，日久伤及脏腑气血，正气亏损而患病，涉及肝、脾、肾等脏腑。陈文慧教授认为病理上常表现为失调性变化和虚损性变化。失调性变化主要表现为气血失调，早期可见肝气郁滞，继而出现气滞血瘀，最后导致瘀血阻络。虚损性变化常见为脾胃气虚，或气阴两虚，或肝肾阴虚，或肝肾阳虚。治疗总以清利湿热、调理气血、扶正补虚、解毒祛邪为原则；临床上常见肝郁脾虚、气滞血瘀、脾胃气虚、肝肾阴虚等型，分别予以自拟经验方健脾疏肝汤、健脾软肝汤、健脾益气汤和养阴柔肝汤等加减治疗。治疗过程中体现了用药平和，重视用药安全；注重扶正，兼以祛邪；扶正重视肝脾同调；善用民族药兰花参的治疗思想和用药特点。

参考文献：

［1］苏涟.病毒性肝炎的几个问题［J］.云南中医杂志，1990（5）：1-5.

［2］苏涟，张超，陈文惠，等.健脾活血柔肝法治疗慢性乙型肝炎257例疗效观察［J］.中西医结合肝病杂志，1998（S1）：288-289.

［3］陈文慧，王丽，苏平.苏涟教授辨证治疗黄疸型肝炎经验［J］.云南中医中药杂志，2004（1）：6-7.

［4］陈文慧，张超.健脾疏肝汤治疗慢性乙型肝炎218例［J］.中西医结合肝病杂志，1998（S1）：305-306.

［5］陈文慧，王麗，苏平.苏涟教授治疗肝病常用治法与方药［J］.云南中医中药杂志，2004（3）：6-7.

［6］陈文慧.新加黄龙汤治疗肝硬化腹水［J］.江苏中医药，2008（3）：9-10.

［7］尚靖茹，张顺贞，高歆，等.陈文慧教授治疗非酒精性脂肪肝临床经验浅析［J］.云南中医中药杂志，2019，40（5）：9-12.

（收稿日期：2022-08-18）