吴冠男,崔 蕾

(徐州市中心医院麻醉科,江苏徐州 221000)

分娩会导致孕产妇产生强烈的剧痛感和生理应激反应,以及恐惧和紧张等不等程度的消极影响,严重者可引起孕产妇内环境紊乱,增加围产期并发症的发生率和产程时间[1],也是引起我国剖宫产孕产妇数量逐年上升的原因之一[2-3]。分娩镇痛可减轻孕产妇产痛感,消除生理应激反应,使孕产妇安全度过围产期。目前临床常用的镇痛药物为阿片类受体激动剂,该类药物镇痛效果明显,能够减轻孕产妇疼痛的症状,减少应激反应,减少能量消耗的同时能维持母婴的酸碱平衡,从而降低剖宫产率[2]。在北美、欧洲等发达地区,椎管内麻醉成为孕产妇分娩镇痛普及最广的临床技术,采用椎管内罗哌卡因小剂量连续输注麻醉镇痛,可取得良好的镇痛效果,实施率已经超过90%并仍在稳步上升[3]。目前,已有研究显示氢吗啡酮也可应用于临床分娩镇痛,以减少局部麻醉药物的使用剂量[4-5]。梁先敏等[6]的研究显示,10 μg/mL的氢吗啡酮联合0.1%盐酸罗哌卡因注射液具有较好的镇痛效果。但上述研究的目的是探究氢吗啡酮联合罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛中氢吗啡酮的最优剂量,研究的样本量有限,可靠性有待进一步确认。此外研究采用的是硬膜外麻醉,较腰麻部位更浅,可能会引起阻滞不全,增加孕产妇紧张、恐惧情绪。因此,罗哌卡因+氢吗啡酮用于腰硬联合阻滞麻醉分娩镇痛效果是否更优,有待进一步探究。本研究探讨罗哌卡因+氢吗啡酮用于腰硬联合阻滞麻醉分娩镇痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2020年4月本院接收的足月妊娠单胎头位孕产妇260例为研究对象。纳入标准:(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级;(2)孕产妇年龄<40岁;(3)临产前行阴道检测和B超骨盆外测量,符合阴道自然分娩条件,4项头盆评分>10分;(4)无椎管内麻醉禁忌证;(5)经超声评估为单胎妊娠;(6)足月妊娠;(7)在妊娠期间未用过阿片类药物镇痛;(8)依从性良好,预计能很好地配合医护工作;(9)孕产妇及家属均同意参与此项研究,并签署知情同意书。排除标准:(1)对本研究中使用的药物过敏;(2)合并妊娠期糖尿病、妊娠高血压、胎盘早剥等疾病;(3)合并重要脏器疾病,影响生产或麻醉;(4)有精神系统疾病,不能配合医护工作。采用随机数表法,将研究对象随机分为研究组和对照组,每组130例。对照组孕产妇年龄21～36岁,平均(27.35±2.57)岁,孕次1～3次,平均(1.60±0.55)次,孕周34～41周,平均(38.46±1.44)周;研究组孕产妇年龄23～34岁,平均(28.44±2.84)岁,孕次1～3次,平均(1.45±1.28)次,孕周36～42周,平均(39.11±1.85)周。两组孕产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过了本院伦理委员会审批(XZHP201904002)。本研究为操作干预类,所使用药品对操作者是揭盲的,但对数据统计分析人员和患者及家属采用盲法。

1.2 样本量计算

本研究的主要终点为镇痛效果。既往文献报道[6],采用罗哌卡因联合麻醉10 min孕产妇的视觉模拟评分量表(VAS)评分差异最小。因此,为保证样本量足够,本研究纳入10 min时研究组和对照组的VAS评分参与样本量估算,设定Power=0.98 α=0.01n1=n2的参数下,估算样本量为每组31例,共计62例即可。但考虑到不同药品联合的效果可能不一样,本研究中拟纳入2019年4月至2020年4本院收治的260例孕产妇参与此项研究。

1.3 方法

孕产妇入室后均需开放静脉通道,并给予吸氧和生命体征监测,同时对胎儿进行床旁监护。孕产妇采用左侧屈曲位,待宫口开至2～3 cm时,采用穿刺方式于孕产妇腰L3～L4脊突间隙置腰麻针。给予0.07%盐酸利多卡因3 mL,在确认麻醉用导管的位置准确之后,固定导管位置,恢复患者平卧位,将脉冲式自控硬膜外泵(江苏爱朋医疗科技有限公司)按说明进行连接,之后按照不同分组泵注镇痛药。对照组泵入0.1%盐酸罗哌卡因注射液(瑞典Astra Zeneca AB公司,10 mL∶75 mg),研究组在对照组基础上泵入10 μg/mL的盐酸氢吗啡酮注射液(宜昌人福药业有限责任公司,2 mL∶2 mg)。生理盐水将上述注射液稀释至250 mL,麻醉用镇痛泵参数:锁定时间30 min,调整背景流量8 mL/h,自控镇痛量6 mL。当孕产妇的VAS评分>5分时,麻醉医生可根据孕产妇疼痛情况决定是否给予单次剂量追加。直至孕产妇宫口全开,暂停镇痛泵,待胎儿完全娩出之后,再次开放镇痛泵,对孕产妇进行单次剂量追加,方便助产士对孕产妇的产道损伤情况进行检查,并对会阴进行缝合修补。孕产妇需在产房留观,若无特殊情况,可拔除麻醉用导管,结束镇痛。所有孕产妇的心理生理指导和产程观察均由经验丰富的高年资助产士负责,孕产妇在产程期间发生异常情况,会根据孕产妇身体情况进行针对性处理。

1.4 观察指标

(1)对孕产妇麻醉前、麻醉起效后的指定时间节点及宫口全开时的VAS评分[7]进行评测。(2)记录两组孕产妇的麻醉起效时间、产程持续时间(包括第1、2、3产程)和产后出血情况。(3)采用多功能心电监护仪连续无创监测麻醉前、麻醉起效后10 min、麻醉起效后30 min、宫口全开、胎儿娩出时孕产妇血氧饱和度(SpO2)、血压、心率(HR)等生命体征。(4)采用改良双下肢运动阻滞程度评分(Bromange评分)[8]对孕产妇的运动阻滞分级进行评定,该方法主要针对孕产妇的下肢肌力状态进行评估,能抬高双侧腿为0级,可弯曲膝、髋关节为1级,仅可弯曲膝关节为2级,仅可弯曲踝关节或仅能活动足部为3级,足部无法完全活动为4级,运动阻滞分级越低,表示下肢肌力状态越好。(5)于新生儿娩出后1 min和5 min测评新生儿的阿普加评分(Apgar评分)[9]。(6)观察两组镇静评分、呼吸抑制和恶心呕吐的发生情况。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组孕产妇镇痛效果比较

麻醉前,两组孕产妇的VAS评分均严重超过正常值,孕产妇承受的疼痛感属于重度级别,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组孕产妇麻醉起效后10 min、15 min、30 min、60 min及宫口全开时VAS评分随时间推移明显降低,且明显低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组孕产妇不同时间点VAS评分比较分)

2.2 两组孕产妇产程持续时间及产后出血情况

两组孕产妇第1、2、3产程持续时间,产后出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组孕产妇产程持续时间及产后出血情况

2.3 两组孕产妇生命体征情况

两组孕产妇在麻醉前至胎儿娩出的过程中,SpO2、血压、HR在组间和组内比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组孕产妇生命体征监测情况分析

2.4 两组孕产妇Bromange评分和Apgar评分比较

研究组孕产妇Bromange评分0级人数多于对照组,2级、3级人数少于对照组(P<0.05);两组新生儿娩出后1 min和5 min时Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组孕产妇Bromange评分和Apgar评分比较

2.5 两组孕产妇镇静评分、呼吸抑制和恶心呕吐的发生情况

两组孕产妇镇静评分、呼吸抑制率和恶心呕吐发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组孕产妇镇静评分、呼吸抑制和恶心呕吐的发生情况

3 讨 论

孕产妇在分娩过程中会经历子宫阵发性收缩,胎儿娩出会使孕产妇子宫及阴道产生不同程度的损伤,使神经末梢受到刺激发生冲动反应,神经冲动信号传至孕产妇大脑感受中枢后即会产生剧烈痛感[10-11]。为了最大程度减少分娩对孕产妇的身体伤害,医务工作者一直追求在孕产妇清醒状态下实现无痛苦自然分娩[12]。分娩镇痛可以有效缓解孕产妇的疼痛,提高生产过程中的舒适度及顺产率[13]。

现阶段,椎管内神经阻滞麻醉是公认的临床安全分娩镇痛方法之一,通过持续或间断输注镇痛、局部麻醉等药物至椎管内,使孕产妇的感觉支配神经麻痹,临床上通常以最小的麻醉剂量将子宫收缩形成的疼痛感降至最小,但仍保留孕产妇的宫缩感觉能力[14]。在临床分娩镇痛时,除了需要考虑镇痛效果,还需要对孕产妇的运动阻滞状态有所要求,一般情况下,阻滞情况越轻微对孕产妇分娩越有利[15]。

罗哌卡因作为椎管内分娩镇痛麻醉的新型药物之一,具有运动阻滞、分离感觉等特点,与布比卡因等传统药物相比,可通过使用低浓度剂量减少药物对心脏的刺激和运动阻滞作用,具有良好的临床镇痛效果[16-17]。盐酸氢吗啡酮注射液作为一种新型镇痛药物,同属于阿片类药物,在椎管内和静脉镇痛中运用广泛[18]。氢吗啡酮属于吗啡的一种半合成衍生物,其发挥的镇痛作用大约是吗啡的7倍,且氢吗啡酮的代谢大部分通过葡萄糖醛酸化途径,发挥作用的过程较短[4]。因此,氢吗啡酮在分娩镇痛中可能具有良好的应用前景[19]。梁先敏等[6]研究结果显示,10 μg/mL的氢吗啡酮联合0.1%盐酸罗哌卡因注射液具有良好的镇痛效果,且不良反应的发生率无明显变化。但上述研究中每组的样本量较小,采用的麻醉方式是硬膜外麻醉。而在临床实践中,椎管内分娩镇痛主要采用腰硬联合阻滞麻醉,该技术能够实现持续硬脊膜外麻醉给药,具有腰麻起效快的特点,可有效改善神经阻滞效果,用最少量药物迅速达到分娩镇痛效果,降低阻滞平面过高、全脊椎麻醉等风险。既往研究[20]发现,腰硬联合阻滞麻醉降低或消除盆底肌肉张力,减弱主动屏气用力能力,导致孕产妇的产程延长,增加阴道助产率。也有研究认为腰硬联合阻滞麻醉无法影响孕产妇子宫收缩力,不会直接导致产程延长,但可降低孕产妇剖宫产率[21]。

本研究结果显示,两组孕产妇第1、2、3产程持续时间,产后出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明氢吗啡酮联合罗哌卡因用于腰硬联合阻滞麻醉对宫颈口开大具有促进作用,控制软产道阻力。研究组和对照组的孕产妇在麻醉前至胎儿娩出的过程中,SpO2、血压、HR在组间和组内比较差异均无统计学意义(P>0.05),说明其不会对孕产妇的身体健康产生影响,具有安全性和有效性。研究组麻醉起效后10 min、15 min、30 min、60 min、宫口全开时VAS评分降低,临床效果明显优于对照组(P<0.05),表明其可达到良好的镇痛效果。在镇痛状态下待产,孕产妇能够正常进食,新陈代谢系统运行不受影响,可有效保存体力,使孕产妇能够在第2产程蓄满力量,提升与医护人员的配合程度,通过正确用力控制第2产程进程[22-23]。此外,氢吗啡酮经过椎管内给药之后,能够以很快的速度到达脊髓背角神经元。因此,氢吗啡酮麻醉后起效快,脂溶性强,能够快速被局部组织吸收[24]。研究组孕产妇Bromange评分整体情况明显优于对照组(P<0.05),新生儿娩出后1 min和5 min时Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05),说明其不会对胎儿的安全产生影响。此外,两组孕产妇的镇静评分、呼吸抑制率和恶心呕吐的发生率无明显差异(P>0.05)。罗哌卡因硬膜外腔注射初期吸收速率较快,随着时间推移吸收速率将越来越慢,与静脉注射相比半衰期更长,由此说明罗哌卡因注射于硬膜外腔的吸收缓慢。罗哌卡因的作用成分与孕产妇体内 1-酸性糖蛋白相结合,而胎儿体内 1-酸性糖蛋白较少,可为胎儿提供所需物质,使胎儿的安全性得到保障[25]。

综上所述,采用氢吗啡酮+罗哌卡因用于腰硬联合阻滞麻醉可降低阴道自然分娩孕产妇VAS评分,有良好的镇痛效果,能改善运动阻滞状态,保障孕产妇与胎儿的安全。