王睿孜,薛福敏,于志丹,李小芹

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院消化内科,郑州 450018)

消化道异物在儿童中具有高发病率、异物种类多样、易导致并发症等特点。纽扣电池是比较特殊的类型,误服入消化道的纽扣电池既可造成消化道腐蚀性损伤,也可直接产生电流造成电灼伤[1],并引起复杂的并发症,如食管穿孔、食管溃疡、食管狭窄、胃溃疡等,严重威胁儿童健康。每100万儿童中有10～20人误服纽扣电池,发生率较高,且发生严重并发症的比例逐年升高[2-4]。本研究旨在分析误服纽扣电池儿童的相关危险因素和预后,为临床诊疗及预后管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2022年6月于本院首次就诊的误服纽扣电池且经电子胃镜证实的92例患儿临床资料。纳入标准:(1)年龄<14岁;(2)内镜取出异物为纽扣电池。排除标准:(1)术前存在心肺功能异常、感染性休克等并发症;(2)临床资料不完整或失访病例。本研究已通过医院伦理委员会审核批准 (2021-H-K42)。

1.2 方法

1.2.1治疗方式

根据纽扣电池引起并发症的严重程度分为轻微组(n=75)和严重组(n=17)[5-6]。轻微组胃镜下黏膜无损伤或水肿糜烂,严重组胃镜下消化道出现溃疡、出血、穿孔、狭窄及需外科手术干预。选择恰当的治疗方案,尽早行内镜探查术,如存在食管溃疡、食管狭窄、食管穿孔、胃溃疡,取出纽扣电池后,根据病情予留置鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养,同时使用黏膜保护剂、抑酸剂等药物治疗。术后随诊2周至2个月。预后主要标准为恢复正常进食,临床症状消失,胃镜下黏膜无异常。

1.2.2观察指标

收集患儿临床资料,包括性别、年龄,纽扣电池滞留时间、嵌顿位置、直径、新旧程度,胃镜治疗前是否采取保护措施(如口服牛奶、蜂蜜)、食管处基础疾病、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,以及胃镜下纽扣电池引起的并发症情况,并对并发症的相关危险因素进行分析。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

92例患儿中男69例(75.0%),女23例(25.0%);年龄7个月26 d至8岁,中位年龄2岁7个月,其中1～3岁60例(65.2%),为高发年龄段。患儿就诊时出现发热7例(7.6%)、咳嗽3例(3.3%)、吞咽困难4例(4.3%)、呕吐3例(3.3%)、腹痛5例(5.4%)、腹部不适2例(2.2%)。所有患儿胸腹部X射线检查均可见双密度或双环阴影,其中15例(16.3%)滞留食管,77例(83.7%)滞留胃内。

2.2 纽扣电池引起严重并发症的单因素分析

单因素分析结果显示,两组纽扣电池滞留时间、嵌顿位置、直径和是否采取保护措施比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.3 纽扣电池引起严重并发症的多因素分析

将差异有统计学意义的单因素作为协变量纳入二分类logistic回归分析,结果显示纽扣电池嵌顿位置是引起严重并发症的影响因素(P<0.05),见表2。

表2 纽扣电池引起严重并发症的多因素分析

2.4 胃镜下纽扣电池引起的并发症情况

92例患儿中3例(3.3%)食管溃疡,烧灼状伪膜,易脱落,离散或环周溃疡;3例(3.3%)食管穿孔,褐色或白色黏膜,呈坏死状、易脱落;3例(3.3%)食管狭窄,变形、缩窄;34例(37.0%)胃黏膜水肿糜烂,多为充血、水肿、糜烂;5例(5.4%)胃黏膜糜烂渗血,3例(3.3%)胃溃疡,见图1。

A:食管溃疡;B:食管穿孔;C:食管狭窄;D:胃黏膜渗血;E:胃溃疡;F:胃黏膜糜烂。

2.5 治疗

41例(44.6%)患儿胃镜下黏膜正常,纽扣电池取出后未予进一步治疗;34例(37.0%)胃黏膜水肿糜烂、2例(2.2%)小溃疡,异物取出后均给予黏膜保护剂、抑酸剂等药物治疗;4例(4.3%)深大溃疡中食管溃疡留置鼻胃管,胃溃疡留置鼻空肠管进行肠内营养;5例(5.4%)胃黏膜糜烂渗血,肾上腺素喷洒及止血药物治疗;3例(3.3%)食管狭窄行2～3次球囊扩张治疗后,成人直径9.8 mm胃镜可顺利通过;3例(3.3%)食管穿孔,抗生素控制感染,留置鼻胃管至异物滞留位置持续负压吸引,鼻空肠管进行肠内营养。

2.6 预后

41例(44.6%)胃镜结果正常患儿未复查胃镜,1个月后电话随访无异常。34例(37.0%)黏膜水肿糜烂、5例(5.4%)胃黏膜糜烂渗血治疗2周后复查胃镜黏膜正常。2例(2.2%)小溃疡治疗2周后复查胃镜黏膜正常。4例(4.3%)深大溃疡治疗1个月后复查胃镜2例食管深溃疡局部瘢痕愈合,无明显管腔狭窄,2例胃深大溃疡瘢痕愈合。3例(3.3%)食管穿孔治疗1个月后复查胃镜1例穿孔愈合,少许瘢痕,未出现狭窄,2例穿孔未愈合,治疗2个月后复查胃镜瘢痕愈合,未出现狭窄。3例(3.3%)食管狭窄治疗1个月后复查胃镜1例可见少许瘢痕,成人直径9.8 mm胃镜可顺利通过,2例暂不能通过,继续行球囊扩张治疗,治疗2个月后复查胃镜成人直径9.8 mm胃镜可顺利通过,黏膜有少许瘢痕,可正常进食。狭窄及穿孔患儿,经合适的营养支持,生长发育指标BMI在正常范围。

3 讨 论

消化道异物是儿童常见的急症之一,其中以纽扣电池造成的伤害较大[7]。电池类异物占儿童消化道异物的6.8%～10.8%,其中纽扣电池最常见(85.9%),多发生于1岁左右的儿童(33.2%)[7-8]。纽扣电池的摄入对儿童极具危险性,目前研究表明误服纽扣电池常见的临床表现有发热、哭闹、呕吐、呛咳、喘息、气促等不典型症状,也可出现声音嘶哑、呼吸困难、拒食、吞咽困难、呕血或便血、腹胀、胸腔或纵隔感染、体重下降、休克等严重症状[9-10]。本研究中常见症状为发热、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹部不适,提示误服纽扣电池引起的临床症状并不典型,这主要与其特殊的致病机制相关,有压迫性损伤又可造成腐蚀性损伤。在管腔狭窄处,电池正负极与黏膜贴合形成闭环电路,产生电流造成组织损伤,或直接压迫邻近组织黏膜引起缺血,或电解液泄漏腐蚀性损伤等[6,11]。本研究中误服纽扣电池后内镜下并发症表现以胃黏膜水肿糜烂较为多见,这可能与消化道蠕动特点相关,滞留于胃内时间相对较长;而食管穿孔、狭窄相对较少,这可能与及时采取内镜探查,减少纽扣电池暴露时间相关。

既往研究表明,纽扣电池在消化道内不同部位造成损伤的概率及严重程度是不同的,食管处更易发生严重并发症[6]。而大多数纽扣电池直径是6～25 mm,直径>12 mm较易嵌顿在儿童的食道,当直径≥20 mm时,造成黏膜损伤的概率及产生并发症的可能性明显增高[4,12]。一项52例样本量的单中心研究发现,黏膜损伤及并发症发生与纽扣电池在消化道内停留时间有明显的相关性[13]。本研究中,24例(26.1%)误服纽扣电池患儿就诊前出现发热、咳嗽等症状,68例(73.9%)患儿就诊时无症状。另有研究通过动物模型发现,纽扣电池嵌顿在食管处仅30 min即可造成损害,2 h内即可发生严重并发症[1]。本研究中6例(6.5%)严重并发症在最初数小时内发生,这与大多数研究结果相类似[1,4,6,14]。因此,误服纽扣电池后及时就诊、尽快取出对于降低黏膜损伤、并发症发生率及改善预后至关重要。

若纽扣电池长时间滞留在消化道内,可能会增加电解液泄漏,造成腐蚀性损伤,引起严重并发症甚至危及生命[13,15]。既往研究表明,纽扣电池直径、嵌顿位置与黏膜损伤程度具有相关性[9]。本研究在此基础上同时对滞留时间及新旧程度进行分析,结果显示造成严重损伤的纽扣电池多嵌顿于食管处,且以食管上段较多,这与食管处有3处生理性狭窄的解剖结构有关。此外,儿童吞咽功能发育不完善,也增加了纽扣电池嵌顿的风险。滞留时间延长与黏膜损伤也具有相关性,这可能与样本量较大及纳入研究对象不同有关。指南推荐纽扣电池等高危异物取出时间为6 h以内[16],但多数晚于推荐时间,中位时间为7 h[17]。多数患儿为首诊医院不能取出需转诊,或当地接诊医师误判异物不会造成不良风险没有及时干预,或家长没有意识到风险而延迟就诊等。因此,当纽扣电池滞留时间较长、影像学检查提示直径较大、嵌顿于食管处,应尽快取出并警惕迟发性并发症的可能,取出后1～3周行内镜复查,并及时干预处理。

有研究显示,误服纽扣电池后早期口服蜂蜜和/或硫糖铝直至取出异物,有助于减缓黏膜损伤的速度,从而改善患儿预后。若纽扣电池取出后发现黏膜上存在碱性物质残留,可采用生理盐水、维生素C等清洗,减轻电解液残留造成的持续性损伤[18-19]。本研究中有25例(27.2%)就诊后即服用蜂蜜水或牛奶,以等待胃镜治疗,早期服用蜂蜜或牛奶可减缓黏膜损伤及出现严重并发症的可能(P=0.029)。本研究中3例食管穿孔中2例因未能第一时间就诊,导致纽扣电池长时间滞留食管引发穿孔,1例因反复咳嗽、肺部感染等消化道外症状就诊,因此对于不明原因反复感染者尽早X射线检查有利于诊断。3例镜下纵行深大溃疡,胃镜检查示管腔狭窄,提示对于损伤到肌层,需关注远期管腔狭窄并发症,在临床中能否提前应用激素等药物预防狭窄,有待于后期深入研究[20]。

综上所述,纽扣电池嵌顿食管处应尽早采取内镜探查取出,缩短暴露时间是减轻黏膜损伤、减少并发症发生及改善预后的关键措施。而本研究未对纽扣电池电压高低、腐蚀程度及负极和黏膜接触与否进行分析,未来还需进一步探究。