林燕娜 马晓丹 刘珠

胆管癌为临床常见恶性肿瘤，由于患者多无典型症状，肿瘤呈现浸润生长，因此早期诊断率不高。大部分患者在发现后已经造成胆汁流出，出现身目黄染现象，胆红素水平异常升高，皮肤有明显的瘙痒感。肝内胆管扩张等原因可导致梗阻性黄疸，而持续性胆道梗阻则能够造成胆道内压升高，胆红素反流到血液当中；会使肝肾功能、免疫功能、凝血功能均在一定程度上出现障碍，且对手术、放化疗等治疗方案的实施产生一定的限制作用[1-3]。近几年，经皮肝胆管穿刺引流术（percuteneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），逐渐成为胆管引流重要技术，能够有效解除梗阻。该手术能够实现对胆汁排泄通路的重建，从而促进胆汁的排泄，以改善患者肝功能。中西医结合治疗为当前临床肝胆疾病治疗的研究重点。近几年，关于茵陈利胆汤治疗梗阻性黄疸的临床研究较少，本文研究胆管癌合并梗阻性黄疸患者采用PTCD联合茵陈利胆汤进行治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年6月—2022年6月在福建医科大学附属第一医院接受治疗的胆管癌合并梗阻性黄疸患者80例，根据治疗方案的不同将其分为对照组和治疗组。对照组40例患者采用PTCD治疗，治疗组40例患者采用PTCD联合茵陈利胆汤方案治疗。对照组中，男性25例，女性15例；年龄41～77岁，平均（56.9±2.6）岁；胆管癌病史1～7个月，平均（2.8±0.5）个月；黄疸发生时间1～9 d，平均（3.1±0.4）d。治疗组中，男性27例，女性13例；年龄43～75岁，平均（56.6±2.4）岁；胆管癌病史1～8个月，平均（2.6±0.5）个月；黄疸发生时间1～9 d，平均（3.3±0.5）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：（1）患者临床症状表现和检查结果，符合《胆管癌诊断与治疗——外科专家共识》[4]中关于胆管癌的诊断标准；（2）患者中医证型符合《中医内科学》[5]中关于黄疸的辨证标准；（3）患者临床资料完整；（3）签署知情同意书。

排除标准：（1）合并严重其他肝、胆疾病；（2）合并其他严重恶性肿瘤；（3）合并精神疾病史；（4）对本次药物存在过敏史或不耐受；（5）中途退出。

1.2 方法

对照组采用PTCD治疗，在排除治疗禁忌之后实施，术前0.5 h给予10 mg地西泮肌注，达到镇静效果。以术前资料为依据，获取扩张胆管位置信息，并确定穿刺胆管途径。手术操作均在数字剪影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下进行，消毒铺单后，右侧肝内胆管以右侧腋中线第7～9肋间，作为皮肤穿刺点；左侧肝内胆管，以剑突下2～4 cm偏左2～3 cm作为皮肤穿刺点。在透视下，首先经PTC针穿刺肝内胆管，通过胆道造影显示；若观察到置管成功，将PTCD引流管在皮肤上进行固定，留取胆汁，开展后续的细菌培养、药敏试验。解除胆道梗阻状态后，观察患者的症状变化，着重对患者每天的胆汁引流量进行记录，定期对血常规、肝肾功能、电解质等生命体征指标进行监测。

治疗组采用PTCD联合茵陈利胆汤口服治疗，主要方剂组成包括茵陈30 g，栀子、莪术、丹参、苦参、猪苓、半枝莲、白花蛇舌草各15 g，柴胡、郁金各12 g，大黄6 g。上述药浓煎为200 mL/包，早晚各服1包，疗程为14 d。

1.3 观察指标

（1）治疗前后患者的谷丙转氨酶、血清总胆红素、谷草转氨酶、黄疸指数检测结果。（2）疼痛消失时间、黄疸症状消失时间、住院总时间。（3）皮疹、恶心、呕吐等不良反应发生率。（4）治疗效果。显效：黄疸完全消退，血清总胆红素、ALT等相关指标均恢复正常水平，尿胆红素定性结果显示为（-）或（±）；有效：黄疸症状明显消退，血清胆红素、ALT等相关指标下降50%以上，尿胆红素定性结果显示为（-～++）；无效：黄疸症状没有消退或进一步加重，实验室检查结果没有达到有效的标准要求[4]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

研究数据采用SPSS 22.0统计学软件分析。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验;计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后肝功能、黄疸相关指标

治疗后，两组谷丙转氨酶、血清总胆红素、谷草转氨酶、黄疸指数水平均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对照组、治疗组治疗前后肝功能指标比较（±s）

表1 对照组、治疗组治疗前后肝功能指标比较（±s）

注：t1、P1值为两组治疗后比较。

组别例数时间黄疸指数谷草转氨酶（U/L）总胆红素（U/L）谷丙转氨酶（U/L）对照组40治疗前18.37±1.0290.23±12.0819.10±4.37107.95±4.26-治疗后14.03±1.2556.83±8.7015.24±3.1850.98±4.12-t值14.20628.5943.17530.268-P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05治疗组40治疗前18.07±1.2690.99±11.7619.36±2.75108.52±4.37-治疗后10.32±1.0435.69±7.0611.53±3.4835.68±4.15-t值17.59132.2904.69134.129-P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 t1值--13.62812.4083.00710.276 P1值--＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 疼痛消失时间、黄疸症状消失、住院总时间

治疗组疼痛消失时间、黄疸症状消失时间、住院总时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对照组、治疗组疼痛消失时间、黄疸症状消失时间、住院总时间比较（d，±s）

表2 对照组、治疗组疼痛消失时间、黄疸症状消失时间、住院总时间比较（d，±s）

组别例数疼痛消失黄疸消失住院总时间对照组4011.62±2.558.03±1.0114.42±2.06治疗组407.29±0.244.37±1.568.95±0.84 t值-6.6625.5168.426 P值-＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 不良反应

对照组有6例患者出现不良反应，包括3例恶心症状、2例呕吐症状、1例皮疹症状；治疗组有1例患者出现明显恶心症状，不良反应发生率分别为15.00%、2.50%，对照组高于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.914，P＜0.05）。

2.4 治疗效果

治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 对照组、治疗组治疗效果比较[例（%）]

3 讨论

胆管癌为一种胆道系统恶性肿瘤，发病率在所有肝胆系统恶性肿瘤类疾病中，所占比例为10%左右[5-6]。由于该病在发病的早期阶段缺乏典型的临床症状表现，肿瘤呈现浸润生长状态，故发现难度相对较大。临床表现一般为胆管癌致胆汁流出道受阻引起，症状多表现为身目黄染、皮肤瘙痒等，生化指标检测显示出胆红素异常升高、肝内胆管异常扩张等一系列梗阻性黄疸症状而最终就诊[7-8]。中医对胆管癌合并梗阻性黄疸的认识，其属“黄疸”“癥瘕”“积聚”“胁痛”范畴。《内经》中曾记载“湿热相交，民将病疸”。由于外感湿热疫毒，造成机体湿浊阻滞，脾胃肝胆功能因此出现失调情况，最终引起了胆液不循常道，随血泛溢的现象。随着现代医学及中西医结合的发展，中医对该类疾病的认知不断深入，曾有学者指出治疗黄疸应考虑活血化瘀疗法，血行通畅则黄疸易散，这一理念核心为血瘀、痰毒论治黄疸[9]。近期有学者通过利湿退黄、清热解毒、理气化瘀等法对胆管癌开展治疗，取得较好成效[10]。有学者利用清热解毒、利湿退黄、理气化瘀等法对胆管癌开展治疗，获得较好效果[11-12]。研究显示痰瘀湿毒为贯穿于胆管癌整个病程的因素：发病初期，可表现出明显的湿热内蕴，此阶段的治法以利湿退黄为首要任务[13-14]；中期阶段表现为痰瘀湿毒夹杂发病，因此在治法上应选择清热利湿解毒；病情发展至晚期则呈现出明显的气血暗耗，脏腑亏损，此时应专注扶正祛邪。

需要注意的是，胆管癌合并梗阻性黄疸，在早期可表现为湿热熏灼、黄染泛溢，痰毒瘀阻，故治疗过程中应注重同时干预。茵陈利胆汤的基础方为茵陈蒿汤，功效为主治湿热内蕴，治疗的主要目的在于清热利湿、通利三焦、泻热逐瘀；辅助性增加柴胡和郁金，可达到疏肝、理气、行血的治疗效果；莪术、丹参的现代药理显示均存在活血化瘀的效用，使肝脉的微循环状态能够在一定程度上得到改善；苦参、猪苓可以使燥痰利湿功效增强；半枝莲、白花蛇舌草具有解毒散结的作用[15]。全方药物联合应用，可以达到清热利湿退黄、燥湿解毒化瘀的治疗效果。

PTCD为目前胆管引流的一种重要方式，由于其操作较为简单、疗效明显且并发症的发生率较低、经济成本不高，因此在临床应用广泛。针对在病情的早期阶段可以进行手术的患者，实施PTCD术前胆管引流能改善肝功能，控制胆道感染；使手术的耐受度得到显著提升，减少并发症，降低患者的死亡率。针对一些已经错过手术时机的患者，可实施姑息性胆管引流，使黄疸程度减轻，生存期时间尽量延长[16-19]。因此，无论手术、姑息治疗，在控制胆管癌所致梗阻性黄疸病情期间均需快速解除胆道梗阻，使胆汁的排泄更加顺利，改善肝功能和预后。曾有相关领域的研究显示，以中医药对该类疾病进行治疗，不仅可以使胆管系统胆汁淤滞现象得到有效的缓解，还可使胆汁的排泄更加顺利，更好地恢复肝功能；还免疫功能进行调节，减少并发症，延长生存期[20]。因此，中医药与PTCD联合对胆管癌合并梗阻性黄疸实施治疗的临床效果值得探究与肯定。

有研究显示，胆管癌合并梗阻性黄疸患者的年龄、病程、总胆红素水平等会对治疗效果产生较大的影响[21-22]。因此本研究出于降低干扰因素的目的，选择配对研究方式，保证两组患者一般资料无显著差异。本次研究中，治疗后治疗组患者肝功能、黄疸相关指标优于对照组；治疗组疼痛消失时间、黄疸症状消失时间、住院总时间短于对照组；对照组不良反应发生率高于治疗组；治疗组治疗总有效率高于对照组。通过治疗效果评价指标的对比发现，相较于单纯应用PTCD进行治疗，联合应用茵陈利胆汤可促进胆汁的排泄，促进患者肝脏功能恢复，改善患者临床症状，提高治疗效果。现阶段，多采用利胆退黄药物对梗阻性黄疸实施治疗，如熊去氧胆酸胶囊等药物，但其费用较高，显著增加了患者经济负担，因此广泛性不够。

综上所述，胆管癌合并梗阻性黄疸患者采用PTCD联合茵陈利胆汤进行治疗，可显著改善治疗效果，值得关注。