彭正同 马玉凤 刘波 贠小燕

作为临床常见的一种胆管系统疾病，胆囊结石长期刺激会引发多种并发症的发生，其中以慢性胆囊炎最为常见。胆囊结石伴慢性胆囊炎不仅会对患者的日常饮食、消化等产生影响，在慢性胆囊炎对胆囊壁的长期刺激下，会导致胆囊壁发生恶变，从而导致胆囊癌的发生，严重影响患者的生活质量。近年来，受信息渠道增多、健康意识增强等多种因素影响，人们的健康意识较以往明显增强，就医需求亦随之增长。在此背景下医疗技术及相关诊疗手段也获得较大进步，在一定程度上满足了人们的就医需要。目前临床上针对该疾病多采用手术治疗，其中腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的“金标准”，其具有创伤小、恢复快等优点，从而备受临床医生、患者的青睐。但与此同时医疗费用上涨也成为人们关注的重要问题[1-2]。在这种背景下与医疗机构临床路径管理、医疗卫生行业监管等密切相关的文件不断出台，进一步强调推行临床路径管理制度的必要性，并致力于持续优化临床路径管理模式，促使医疗费用降至合理水平。需要注意的是，国内多数医疗机构及主管单位已逐渐认识到借助临床路径模式推动医疗卫生行业可持续发展的重要性和可行性；同时进一步推动医疗资源合理利用，逐步规范医疗行为，提升医疗质量，确保医疗安全[3]。从概念上来看，临床路径（clinical pathways）是医疗行业从业人员（含临床医师、护士及其他专业人员）在实际工作中，在搜集循证医学依据的基础上，以控制医疗风险、提高医疗质量以及相关资源利用效率为目的而制定的一系列标准化、程序化的诊疗计划，这对于规范医疗行为、减少医疗资源浪费和提高医疗护理服务满意度有重要意义[4-5]。临床路径作为病种治疗的规范程序，已经成为医改的重点内容和热点，其根据患者的相关信息进行统计分析，客观反映该临床路径的实施效果。传统的医疗质量控制以终末质量评价与反馈为主，较少涉及环节质量控制，而临床路径以住院时间为序，院方将患者住院的每天进行细化，并对医疗项目进行定质、定量、定时、定人，较好地控制各环节质量。结合国内外医疗实践来看，临床路径是一种科学、合理且有效的管理方式，但该模式对胆囊结石伴随胆囊炎患者住院费用的影响目前鲜见报道。鉴于此，本文主要探讨临床路径管理模式下影响胆囊结石伴随胆囊炎患者住院费用的相关因素，并在此基础上提出针对性优化措施，为降低此类患者医疗费用，提升医疗质量和管理水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年12月某三甲医院收治的胆囊结石伴慢性胆囊炎患者300例作为研究对象。纳入标准：（1）上述患者均经CT或超声检查确诊。（2）均行腹腔镜手术。排除标准：（1）伴有胆总管结石、肝内胆管结石或有黄疸者。（2）合并重要脏器（心、肝、肾等）严重功能异常、心脑血管疾病、凝血功能障碍或恶性肿瘤。（3）存在手术禁忌者。（4）处于妊娠或哺乳期等其他特殊人群。

1.2 方法

1.2.1 变量选择

为全面分析影响住院费用的因素，本研究的变量设定如下。因变量：是否影响住院费用。自变量：性别（不同性别占比）、年龄（平均年龄）、付费方式、住院天数等资料。安排参与研究的医务人员查找患者病历资料，确保数据一致性，对个人信息严格保密。

1.2.2 质量控制

数据的收集、采集及整理、录入均由具有医学统计学背景的专业人员进行处理，从而保证数据的准确性、严谨性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件开展数据分析。采用统计描述法记录患者基本概况；采用非参数Mann-WhitneyU、Kruskal-WallisH检验描述各相关变量分布，采用多元逐步回归分析住院费用相关因素。检验水准ɑ=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性胆囊炎患者一般资料及所占比

本研究共纳入胆囊结石伴慢性胆囊炎患者300例，其中男性120例（40.00%），女性180（60.00%）；中位年龄55岁，40岁以上214例（71.33%）。付费方式包括新农合（55.00%）、城镇居民和职工基本医疗保险（26.67%、13.00%）、全自费（0.33%）、商业保险（0.67%）和其他（4.33%）。患者平均住院天数为7 d，中位住院天数为5 d；住院日不足10 d者占比高达84.67%（254/300）。

2.2 不同项目住院费用

对患者住院费用进行分析后发现西药费最高，其他依次为材料费用、手术费用、化验费、抗菌药物费、影像学检查费，床位费、护理费及中药费较低，见表1。

表1 慢性胆囊炎患者住院费用的构成情况（元）

2.3 不同变量慢性胆囊炎患者住院费用比较

不同性别（Z=14.254，P＜0.05）、年龄段（H=47.242，P＜0.05）、付费方式（H=50.067，P＜0.05）及住院时间（H=68.651，P＜0.05）慢性胆囊炎患者住院费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 影响慢性胆囊炎患者住院费用的单因素分析（元）

2.4 慢性胆囊炎患者住院费用的多因素回归分析

以慢性胆囊炎患者住院费用为因变量，将以患者性别（赋值：男=1；女=0）、年龄（实际数值）、付费方式（赋值：居民基本医疗保险=1、职工基本医疗保险=2、新农合=3、商业保=4、自费=5、其他=6）、住院时间（实际数值）等为自变量素进行多因素分析，结果显示，性别对慢性胆囊炎患者住院费用无影响，年龄、住院天数及付费方式均对慢性胆囊炎患者住院费用有一定的影响（R2=0.79，P＜0.05），模型拟合较好。见表3。

3 讨论

胆囊结石患者多合并胆囊炎，且患者受结石长时间的刺激会引发胆囊黏膜受损，该病的发病原因与饮食、遗传、肥胖等相关。目前临床治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎多采用手术治疗的方法，相较于传统的开腹手术，腹腔镜胆囊切除术具有对患者机体创伤小，有助于促进术后快速恢复等特点，已在临床上被广泛应用。在对患者疾病的治疗过程中，医疗费用上涨逐渐成为患者重点关注的问题。

临床路径是一个由医护人员及其他专业人员针对某种特定疾病或手术制定的一个标准化诊疗流程。其主要按照循证医学的原则，使临床诊疗方案更加合理和简单，以控制医疗风险、提高医疗质量以及相关资源利用效率为目的、程序化的诊疗计划；可通过拟定最佳流程，为患者制定最为经济、有效且安全的诊疗方案，使患者从入院到出院这一过程均能按照上述指定的诊疗流程接受治疗，可从机制上对医疗质量进行保障；同时致力于提高医疗服务效率、缩短住院时间、控制并减少医疗费用，以切实减少医疗费用，防止其过快增长[6]。相关研究报道显示，临床路径管理在缩短住院天数、减少药品、各项耗材的使用、减少检查项目方面起着至关重要的作用，同时可以对医院的管理水平进行改善，从而有助于医患关系的改善[7]。

临床路径管理存在着较多的优势，其中主要以规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目为优势，可大大减少患者在住院期间由于医护人员治疗和方法的不同从而导致的结果不同。在采用临床路径管理进行治疗的过程中，参与其中的人员均熟知自己在各个过程中所承担的角色，从而根据患者的病情采取标准化的治疗方法。而且大部分临床路径的应用可使患者住院时间明显缩短，从而减轻患者的经济压力；临床路径管理可为病种医疗的成本核算提供依据，医院可根据病种的成本核算明确治疗成本，从而减少不必要的支出，对患者的就医成本进行控制。临床路径的实施要求医生向患者进行疾病预防教育、健康咨询等，从而使医生和患者的接触时间增多，对患者的照顾更加全面；而护士的参与也使得患者的治疗依从性明显提高；加之临床路径管理需要医院各部门之间的紧密合作，从而促进了院内各部门、人员之间的沟通与交流；患者均知晓每天进行的检查内容，在了解自己的病情同时也可以使治疗的依从性大大提高，从而在一定程度上使患者的自护能力提升。本研究中对慢性胆囊炎患者住院费用进行多因素分析结果发现，住院天数、年龄、付费方式为影响住院费用分布的影响因素。

3.1 影响患者住院费用的因素

根据流行病学调查结果显示，该病种发病率女性高于男性，本研究结果显示，影响患者住院费用的主要因素是住院天数和付费方式。在此背景下，本研究基于临床路径这一管理方式和诊疗方案主要分析影响胆囊结石伴慢性胆囊炎患者住院费用的相关因素，并重点探讨住院时间、付费方式与住院费用的关系。

3.2 住院时间与住院费用密切相关

住院时间这一指标在评估医疗机构相关资源利用率中具有重要应用价值，同时也是一种衡量医疗机构（医院）综合管理水平以及医疗服务质量的综合指标[8-9]。住院天数增加直接影响相关检查及治疗费用，同时床位费、护理费也随着住院时间延长而不断增长，不仅会消耗大量医疗资源，还会增加患者经济及心理负担[10]。住院天数这一影响因素是胆囊结石伴慢性胆囊炎住院费用的最大因素，其他因素可间接通过住院时间对住院费用产生影响，无效住院时间的增加不仅使患者的经济负担加重，而且也会对医院的工作效率造成影响，使医院的经济效益、社会效益均下降。刘星媛等[11]研究结果显示，住院天数是影响恶性肿瘤患者住院费用的最主要因素，应通过合理使用临床路径，开展临终关怀服务，切实减轻恶性肿瘤患者的经济负担。梁家怡等[12]研究显示，在不影响医疗质量的情况下，应按照临床路径的程序，合理缩短住院天数，并加强对于可控因素的限制，采取有效的措施，最大可能地减轻患者负担。鉴于对住院时间的压缩有限，医务人员可通过对医疗资源的合理利用，提高工作效率，从而使住院费用下降；可做好医生与患者之间的沟通，消除患者术后的依赖思想，完善诊疗服务，如患者术前检查或在术后复查可在社区医院进行，从而有效降低住院成本，大大节约医疗成本。因此，临床应重点关注患者住院时间的问题，对胆囊结石伴慢性胆囊炎的临床路径信息予以完善，倡导医院实施临床路径管理，从而使患者的住院时间缩短。

3.3 付费方式的选择也会影响住院费用

新医改的背景下，单病种付费、按照病种分值付费的实施，要求公立医院保证医疗质量的安全，加强相关管理措施，降低成本并提高效率。本研究发现，付费方式不仅是影响胆囊结石伴慢性胆囊炎患者住院费用的重要因素，同时选择不同付费方式的患者其住院费用也存在一定差异，与孙建等[13-14]报道一致。在新农合、城镇居民基本医保、城镇职工基本医保、全自费等不同付费方式中，新农合占比最高。本研究发现，除新农合、城镇职工基本医疗保险外，其他不同付费方式胆囊结石伴慢性胆囊炎患者住院费用均偏高，与孟宇等[15]报道基本一致。我国的医疗保险制度可在一定程度上对患者的权益进行保障，从而有效缓解了患者看病难的问题，而不同的医疗保险方式也说明可以报销的范围存在着较大的差异，因此，对于医疗保险报销范围的问题，应尽快缩小不同险种之间的差异。选择何种医保支付方式会对临床路径的运行效果产生一定影响，如何充分发挥临床路径与医保支付方式的协同作用，有望成为日后医保支付改革的重要方向。

3.4 建议

（1）采取措施缩短住院时间。高效平均住院时间通常为3 d，该段住院时间后如继续住院不仅不会创造良好的经济效益，还会直接增加住院费用，加重患者家庭的经济负担。因此，有必要缩短住院时间，控制平均住院天数；其中优化住院流程是重点，也是首先要解决的重要问题。胆囊结石伴慢性胆囊炎多发于中老年人群，其中老年患者占比较高，此类人群基础疾病多、身体机能下降，身体素质明显弱于青壮年人群，感染风险也相对更高。因而老年患者的住院时间通常更长，有必要采取措施预防术后感染。此外，尽可能减少无意义的重复检查，优化检查流程，缩短检查等待时间，推进医疗检查结果互认，进一步优化并缩短住院时间，切实推进实施分级诊疗制度。（2）通过多措并举减少住院费用。①要强化用药监控，尤其是在临床西药的使用方面要促使其费用趋向合理化。虽然临床路径管理对非抗生素药品的使用进行了规定，但由于我国的药品市场流通较为混乱，使得临床中一些基础药物、常用药物等出现一药难求的情况，因此，相关部门应增加基础药物、常见药物的流通，从而鼓励制药业的发展。②建立并不断完善临床路径管理制度，通过加强国家基本药物和临床路径用药管理等手段减少药物费用。③临床路径实施期间采取措施完善药学监护，开展必要的药物应用评价，制定并完善给药方案等。④制定并逐步完善重点监控药品使用及管理制度，重视药物用量监测，并通过限量供应控制药物使用量，避免药物滥用。⑤完善出院带药管理，通过医院信息系统（hospital information system，HIS）加强管控。⑥开展专项培训，进一步规范临床科室用药，促进药物规范使用。⑦有效把控材料费用，通过集体招标控制材料费用，同时强化监督管理。⑧对医用耗材加强管控，严格按临床路径单执行。对于医疗保险管理部门方面的建议有：医疗保险管理部门应根据费用实际进行调研，从而对付费标准进行调整，不能单纯统一的定价，应当对手术费用、检查费用、管理费用、药品费用等分别细化分类付费，在对付费标准进行制定时也应当将医院的级别、医院的专科特色考虑进去；相关部门应不断对医疗保险的报销项目进行更新，从而使患者的报销项目逐渐扩大，以此减轻患者的住院费用。同时应构建第三方药品谈判机制，从而使药品的价格大大下降，保证低价等效药物的供应，倡导各医院严格实施临床路径管理；以及使用按疾病诊断相关分组付费的支付方式，从而规范诊疗过程，对支付方式进行改革。

综上所述，可将临床路径作为质量管理工具，充分发挥其管理作用，在分析影响胆囊结石伴慢性胆囊炎患者住院费用相关因素的基础上，制定有针对性的专项管理措施，以减少住院费用。同时还要结合医院及临床用药实际，逐步完善临床路径诊疗方案，规范路径流程，使医疗费用降至合理水平。在实施临床路径的过程中尚存在一系列的问题，如实施临床路径所消耗的时间、费用等成本核算问题，有待出台有效的解决方案。临床路径作为一种管理理念与工作方法，如结合中国的国情，并将其精髓应用于我国的医院管理，建立一套专门适应中国医疗体制改革的临床路径管理模式，可有效促进中国卫生事业的发展。临床路径管理模式在我国还处于初步阶段，如何将该管理模式进行推广是一个值得探索的课题，也是临床需要重点关注的问题。本研究尚存在一定的局限性，仅基于2018年1月—2021年12月某三甲医院收治的胆囊结石伴慢性胆囊炎患者300例患者的各项数据进行了分析，且结论仅能代表本次研究的结果，今后将进行进一步研究。