钱磊，洪晓明，沙洪存

作者单位： 315211 宁波，宁波大学医学部（钱磊）；宁波市鄞州区第二医院（洪晓明、沙洪存）

全胃切除术（TG）是治疗近端胃癌和全胃弥漫性胃癌的有效方法[1]。自1994 年第一台腹腔镜下胃癌根治术被公开报道以来，腹腔镜下胃癌根治术被国内外学者广泛开展和改良，新的手术方式也是层出不穷[1-2]。通常认为TG 重建后的消化道不仅需要安全稳定的吻合口，还需具有贮存、排出食物，预防反流性胃食管炎等功能[3]。因此，选择一种更好的重建方式，可以极大地提高TG 患者的生活质量。但由于食管空肠吻合操作过于复杂且缺乏统一的标准，因此腹腔镜下全胃切除术（TLTG）治疗胃癌仍面临诸多挑战[4]。本文通过回顾性分析宁波市鄞州区第二医院34 例接受食管空肠功能性端端吻合（FETE）治疗的胃癌患者的临床资料，探讨FETE 的安全性和临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016 年10 月至2018 年12 月于宁波市鄞州区第二医院接受FETE术式治疗的34例胃癌患者。本研究所用到的所有病例数据，包括并发症，均从宁波市鄞州区第二医院病例数据库中提取，并通过鄞州区第二医院伦理委员会审批。

1.2 纳入标准（1）术前病理学诊断为原发性胃癌；（2）术前评估确认无手术相关禁忌证；（3）术前影像学评估无远处转移；（4）行TLTG，术中采用FETE术式吻合；（5）临床病理资料完整。排除标准：（1）未行TLTG 或中转开放者，或术中未采用FETE 术式吻合；（2）随访资料缺失。

1.3 方法 由手术经验丰富的医生担任主刀，并按照以下标准执行。首先采用五孔法布置Trocar，食管空肠消化道重建采用FETE 术式。于脐下2 cm、平脐左右侧腹及左右上腹各作切口并置入相应Trocar。胃体游离、淋巴结D2 清扫完成后，离断十二指肠，距屈氏韧带15 cm 处离断空肠。将无菌绳系于食管近贲门处，见图1a。助手牵拉无菌绳，采用无菌绳牵引食管的方式将食管逆时针旋转45°，用电凝钩在食管侧壁与空肠对系膜缘各切开0.5 cm 小口，见图1b ～c。直线型吻合器两端分别通过食管空肠的两个切口置入管腔内，使远端空肠与食管功能性端端吻合见图1d。继续牵拉牵引绳切除食管空肠形成的共同开口，完成一个三角吻合口，见图1e。距第一吻合口45 cm 处行小肠小肠侧侧吻合，见图1f。关闭肠系膜裂孔，完成消化道重建，术后予以心电监护、吸氧、维持水电解质平衡、肠外营养支持，广谱抗生素预防感染，胃肠减压等对症治疗。

图1 食管空肠消化道重建过程

1.4 观察指标 收集围手术期的一般临床资料。术前资料：患者的年龄、性别、体质量指数（BMI），术前通过影像学检查评估肿瘤的大小及位置关系。术中资料：手术的持续时间、手术的方式、吻合方式、术中出血量。术后资料：肛门排气时间、改半流质饮食时间、吻合口拔管时间、术后住院时间及术后并发症。术后吻合口漏或狭窄由影像学、胃镜或手术结果诊断，根据患者的临床状况进行检查。通过门诊随诊以及电话询问的方式了解患者的术后情况，随访时间截止至患者死亡或2020 年10 月30 日。

2 结果

2.1 一般资料 34 例中男26 例（76.5%），女8 例（23.5%）；平均年龄（63.0±10.0）岁，＞60岁及以上24例（70.6%），60 岁以下10 例（29.4%）；平均BMI（23.2±2.6）kg/m2，＞25 kg/m2及以上7 例（20.59%），＜25 kg/m227 例（79.4%）。

2.2 术中资料 术中吻合方式均为FETE 术式（联合“胆囊切除术+脾切除术”1 例）。平均手术时间（310.0±68.2）min，术中出血量100.0（50.0～600.0）ml，术中输血4 例（11.8%）。术后肛门排气时间2.0（1.0～3.0）d，术后改半流质时间5.0（3.0 ～6.0）d，吻合口引流管拔出时间10.0（9.0 ～12.0）d，术后住院时间14.5（9.0 ～31.0）d。肿瘤位于贲门胃底部8 例（23.5%），胃体部26 例（76.5%）。病理学检查显示（WHO）：低分化腺癌22 例（64.7%），中分化腺癌10例（29.4%），高分化腺癌2 例（5.9%）。TNM 分期：I期7 例（20.6%）、Ⅱ期7 例（20.6%）、Ⅲ期20 例（58.8%）。手术相关并发症3 例（9.8%），其中发生切口感染1 例（2.9%）；肠系膜裂孔疝1 例（2.9%），术后予以肠内营养5 d 后好转出院；胰瘘1 例（2.9%），考虑与术中剥离胰腺包膜及淋巴结清扫有关，理疗好转后出院。34 例患者住院期间未发现吻合口相关并发症。

2.3 随访情况 34 例患者获得随访，平均随访（19.3±13.8）个月，随访期间均未出现吻合口相关并发症，截止随访日期，34例患者吻合口愈合状况良好。

3 讨论

随着TLTG 应用的日益广泛，目前许多中心已经可以完全在腹腔镜下建立食管空肠的吻合。虽然在经验丰富的外科医生看来全腹腔镜下食管空肠吻合是安全的、可靠的，但完成这一消化道重建需要复杂和耗时的操作。在TG 消化道重建的过程中，术者技术水平是成功的关键，不仅如此，吻合器的出现也帮助了外科医生克服了部分人为缺陷。由于圆形吻合器吻合受杆身直径限制，吻合后难以探查出血、狭窄，术后的并发症较高等因素[5-6]。部分外科医生倾向于直线吻合器吻合，代表的术式有Overlap 和FETE[7]。

目前，FETE 已广泛应用于开放和腹腔镜下全/近端胃切除术后的近端消化道重建。笔者团队在实施TG 进行食管空肠消化道重建时也采用了FETE术式，并取得了良好的临床效果。笔者认为优势在于：（1）与开放下消化道重建相比，腹腔镜技术提高了患者短期的生活质量，腹部外观较开放圆吻美观性更优。（2）手术时无需做额外切口，最多使用5 个Trocar来切除胃和重建消化道，吻合器可直接从Trocar 送入，减少了额外创伤的可能。（3）采用FETE 术式进行食管空肠吻合，术后吻合口狭窄发生率更低。（4）采用圆形吻合时，由于缺乏足够的视野可能导致部分食管壁不包括在吻合器中的情况发生。但在切缘足够的前提下采用FETE 术式，术者可将食管逆时针旋转后与空肠吻合，这使有限的空间得到充分的利用，有利于术者更加顺利地将食管与空肠进行吻合，降低了吻合口渗漏的风险。（5）避免了在狭小空间下手工缝合，降低手术难度[8-10]。但是全腹腔镜下行FETE 吻合也有一定的不足，其操作更复杂，需要更多的切割缝合与关闭，手术成本也更高[11-12]。

保证吻合口充足的血供以及无张力吻合是术中消化道重建的主要目标，外科医生不能单单以其较小的创伤或直观的美容效果来评价其临床疗效。但是在行FETE 术式进行食管空肠吻合时仍需注意几个问题。首先是吻合口漏是全胃切除术后围术期患者死亡的风险因素之一，有研究指出全胃切除术中50%的死亡是由吻合口漏引起的，其次术后切缘阴性也是提高患者术后生存率的独立因素[13]。当吻合口位置较高时，全胃切除术作为以治愈为目的标准手术，切缘阴性则与无张力吻合产生了一定的冲突。因此本研究分析了既往开展腹腔镜下全胃切除术的患者，总结得出以下经验：（1）术前完善内镜、超声、CT等检查，确定病理分期、分型以及病灶范围，对于贲门胃底部病变的患者，应严格参照NCCN 胃癌指南，限定手术对象为Siewert III 型患者，术中需充分游离食管使吻合口更靠头侧以获得更多的切缘，确保切缘阴性；（2）体质量指数（BMI）和胸型也会影响吻合的质量；（3）在牵引食管过程中，需要限制食管的张力，确保吻合口在无张力的状态下建立；（4）在用线性吻合器吻合之后，用线对吻合口进行加固预防术后出血；（5）术中需要检查评估肠系膜缺损，对肠系膜缺损进行修补预防肠系膜疝。本文在对34例患者的研究中，并未发现患者出现吻合口相关并发症。本文1 例病例因肠系膜裂孔疝而进行二次手术。在术中发现之前关闭的系膜裂孔被重新打开，因此在二次手术术中对其进行了加固缝合，术后复查肠道恢复良好。国外也有报道食管空肠吻合术后因肠系膜疝而死亡的病例，这也体现了修补肠系膜缺损的必要性。本文有1 例患者术后出现胰瘘，笔者认为这可能与淋巴结的清扫程度和术者经验相关。胰瘘在胃癌根治术联合淋巴结清扫术后患者中并不少见，一项对740 例全胃切除术病例的研究中，术后胰瘘发生率达18%[14]。有研究显示患者BMI、术中超声刀头产生的热损伤可能是导致胰瘘的主要因素[15]，因此在淋巴结清扫时超声刀刀头不得直接接触胰腺，并且移动胰腺时动作轻柔，不得直接夹取胰腺实质，对于BMI ＞25 kg/m2的患者，清扫工作应当在经验丰富的外科医生指导下进行。

综上所述，FETE 术式在技术上是可行的。术者可通过发挥FETE术式在腹腔镜手术上的优势，确保操作部位充分暴露，良好吻合，便于观察术中出血、狭窄等情况，术后吻合口相关并发症发病率低，可使胃癌患者获益，是一种在临床上值得推广的术式。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突