张微，邬贤凤

作者单位： 316004 浙江省舟山，舟山医院

对于早期宫颈癌，手术通常是首选，可以行子宫保留手术或广泛子宫切除联合淋巴结清扫手术。而对于晚期宫颈癌，放疗联合化疗的综合治疗是首选，同时也可以考虑手术辅助治疗以及免疫治疗等多种方法，这种方法可以彻底切除宫颈癌的病变区域，去除潜在的淋巴结转移，并有助于术后的追踪治疗。广泛子宫切除与淋巴结清扫联合治疗的疗效在临床上已经被认可。淋巴结转移作为关键的病情恶化的变量，是宫颈癌死亡的主要原因之一[1]。越来越多的证据表明淋巴结是肿瘤进一步扩散的立足点[2]，阐明宫颈癌中淋巴结转移的潜在机制至关重要。淋巴结转移包含原发肿瘤的淋巴管生成，也包含肿瘤细胞的侵袭性，最终有利于肿瘤细胞进入淋巴脉管系统[3]。本研究对舟山地区女性宫颈癌淋巴转移的影响因素进行分析，并建立预测模型，力求挖掘其实用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2017 年1 月至2022 年12 月舟山医院收治的宫颈癌患者200 例，根据术后病理检查结果评估淋巴结状态分为淋巴结转移组（56 例）和淋巴结未转移组（144 例）。纳入标准：（1）符合宫颈癌诊断标准[4]，临床资料完整；（2）国际妇产科联盟（FIGO）分期术前为I ～II 期；（3）术前未接受放化疗、靶向药物、免疫及生物治疗等。排除标准：（1）复发性子宫颈癌；（2）不能耐受手术及手术体位；（3）存在其他恶性肿瘤；（4）精神类疾病。本研究经舟山医院伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法 所有患者均按诊疗标准接受宫颈癌切除术及淋巴结清扫，手术前完善相关检查，如胸腹部CT、实验检查及盆腔磁共振成像等，在手术前一晚进行肠道准备。术前嘱患者取平卧位并全身麻醉，在患者下腹正中左侧作一长度为10cm切口，对盆腹腔情况进行全面探查，随后行广泛子宫切除及淋巴结清扫术。术后切除标本及时且完整地送到病理科进行最终诊断。1.3 观察指标（1）一般资料：年龄、吸烟、饮酒、遗传病史、体质量指数（BMI）、文化程度、婚姻状况、FIGO 分期情况等。（2）术前实验室指标：淋巴细胞比例、血红蛋白和血清白蛋白、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC-Ag）、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原125（CA125）、糖链抗原19-9（CA19-9）、系统性炎症指数（SII）=血小板计数×中性粒细胞计数/淋巴细胞计数。（3）术前MRI 检查：MRI 转移情况和MRI检查淋巴增大与否。（4）记录患者术中出血量。1.4 统计方法 采用SPSS25.0 统计软件进行分析，计数资料采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用Mann-Whitney 秩和检验或独立样本t 检验。采用Logistic回归分析影响宫颈癌患者淋巴结转移的危险因素；使用R（R3.5.4）软件包和rms软件包制作列线图，评估模型的预测效能；采用X-til（eVersion 3.6.6）软件获得预测模型的截断值。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征比较 200例宫颈癌患者中，淋巴结转移患者共计56 例（28.00%）。淋巴结转移组患者在年龄（≥40 岁）、吸烟、文化程度（初中及以下）、婚姻状况（已婚）、FIGO 分期（Ⅱ期）、MRI 转移、MRI 淋巴增大、血红蛋白（＞100g/L）、术前SCC-Ag、术前SII、术前CEA、术中出血量均显著高于淋巴结未转移组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析 年龄（≥40 岁）、吸烟、文化程度（初中及以下）、婚姻状况（已婚）、FIGO 分期（Ⅱ期）、MRI转移、MRI淋巴增大、术前SCC-Ag≥7.12 ng/ml、术前SII≥359.15、术前CEA≥15.87 mg/L 是影响宫颈癌患者淋巴结转移的独立危险因素（均P ＜0.05），见表2。

表2 多因素Logistic 回归分析

2.3 变量共线性诊断 方差膨胀因子（VIF）均小于10，说明变量之间相互独立，不存在共线性，见表3。

表3 变量的共线性诊断系数

2.4 建立宫颈癌患者发生淋巴结转移的风险预测模型 年龄（≥40 岁）、吸烟、文化程度（初中及以下）、婚姻状况（已婚）、术前SCC-Ag≥7.12 ng/ml、FIGO分期（Ⅱ期）、MRI 转移、MRI 淋巴增大、术前SII≥359.15、术前CEA≥15.87mg/L 的得分分别为15、45、20、25、48、30、52、50、37、35 分，10 项独立影响因素总分为357 分，对宫颈癌患者发生淋巴结转移的预测值为0.887，即预测概率为88.70%，见图1。

图1 预测宫颈癌患者发生淋巴结转移的列线图模型

2.5 列线图模型校准度与区分度的评价及验证 验证前和验证后的C-index 分别为0.858、0.834；两集的校正曲线均与理想曲线拟合反映良好。验证前和验证后的ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.854（95%CI：0.795 ～0.906，P ＜0.05）、0.826（95%CI：

0.786 ～0.868，P ＜0.05）。决策曲线显示阈值概率在0.01 ～0.91 时，净获益率＞0，具有较高的净获益值。通过列线图预测个体患者危险评分，应用X-tile软件将该模型根据Logistic 风险得分分为高（＞206.7 分）、中（123.6 ～206.7 分）、低（＜123.6 分）风险3 组，淋巴结转移发生率分别为53.04%、31.74%和10.87%，高风险组淋巴结转移发生率明显高于中风险组和低风险组（2=6.048，P ＜0.05）。

3 讨论

在目前的国家综合癌症网络指南中，对早期可手术宫颈癌患者的建议是进行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，联合淋巴结清扫术。鳞状细胞癌和腺癌是宫颈癌最常见的两种组织学亚型[5]。前哨淋巴结活检可以预测区域淋巴结转移的术前情况。前哨淋巴结活检已被用作许多癌症（包括乳腺癌，皮肤癌和外阴癌）手术分期的标准中，并且还广泛用于子宫内膜癌和宫颈癌[6]。淋巴结转移会对患者术后产生不良影响，且临床上缺乏有效的治疗方法。了解淋巴结转移的分子机制可能有助于识别风险高的患者，并为宫颈癌提供有效的临床干预。本研究运用术前影像学检查资料和术中活检淋巴结相结合，探讨本地区宫颈癌淋巴结转移的影响因素，为治疗宫颈癌提供参考。

本研究结果显示年龄（≥40 岁）、吸烟、文化程度（初中及以下）、婚姻状况（已婚）、FIGO分期（Ⅱ期）、MRI转移、MRI淋巴增大、术前SCC-Ag≥7.12ng/ml、术前SII≥359.15、术前CEA≥15.87 mg/L 是影响本地区宫颈癌患者淋巴结转移的独立危险因素（均P＜0.05）。本地区女性宫颈癌患者年龄越大，淋巴结转移的概率越大。随着女性步入40 岁，免疫系统功能和身体机能均出现下降，从而导致癌细胞的生长和扩散，增加淋巴结转移的风险。吸烟会导致宫颈癌的发生和转移，并且长期吸烟还会增加宫颈癌患者淋巴结转移的风险。本地区的一些偏远地区，受教育程度较低，因此部分宫颈癌患者缺乏对疾病的认识和了解，可能无法及时治疗导致癌症加重和淋巴结转移的发生。已婚女性可能感染人类乳头瘤病毒，从而导致宫颈癌的发生和淋巴结的转移。而本地区的习俗传统较为保守，婚姻状况对患病率的影响可能比其他地区更为显著。FIGO 分期II 期宫颈癌定义为侵犯子宫旁，不延伸至阴道或盆腔壁下1/3。本研究中淋巴结转移组处在FIGO 分期Ⅱ期高达94.64%，是严重影响宫颈癌患者淋巴结转移的一个危险变量。肿瘤标记物是用于肿瘤患者的辅助诊断及预后监测的重要指标，肿瘤标记物明显升高或治疗后未见下降常预示着不好的预后，血清SCC-Ag 和CEA是宫颈癌患者最常用的肿瘤标记物[7]，本研究提示血清SCC-Ag 和CEA 水平越高则淋巴结转移风险越大。本研究发现SII≥359.15 提示有淋巴结转移的风险，SII可能通过以下机制促进转移：中性粒细胞分泌出肿瘤坏死因子TNF- 导致T 细胞活化受阻，以及减弱淋巴细胞介导的针对肿瘤细胞的免疫反应，血小板生成抗凋亡因子保护肿瘤细胞[8]。MRI 转移及MRI 淋巴增大是宫颈癌患者淋巴结转移的危险变量，这与文献[9]报道相似。

综上所述，探讨宫颈癌淋巴结转移的危险因素，对术前早期识别淋巴结转移，指导临床制定治疗方案有重要意义。此外，宫颈癌患者淋巴引流的规律性和疾病的主要转移路径（淋巴转移）的危险因素在宫颈癌的诊断和治疗中提供了理论依据。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突