黄钟庭，钱海龙

作者单位： 315040 宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最常见的间质性肿瘤。可发生于食管至肛门的任何部位以及胃肠道外，其中胃是最常见的部位（占60%），其次是小肠（占30%），直肠GIST 较为罕见，约占所有GIST 的5%[1]。但直肠GIST 的恶性程度高于其他部位，预后较差。手术是GIST 的关键治疗手段，直肠GIST 手术的主要目的是完整切除肿瘤，保留肛门功能。目前直肠GIST可行的手术方式为局部切除（LR）和根治性切除（RE）。手术入路选择多为外科医生主观意见。既往直肠GIST 多采用RE，包括腹会阴切除术和前切除术，局部复发率较低，但也会造成较大的创伤和严重的肠道功能障碍，这可能与吻合导致肛肠功能下降、造口导致生活质量下降有关[2]。由于GIST很少发生淋巴结转移，因此不需要进行区域淋巴结清扫，因此LR 被认为是一种合理的微创方法。最近的研究表明，两种手术入路的局部复发没有区别，LR 的预后也与RE 相似[3]。Shu 等[4]发现接受LR的患者总生存期延长，而RE患者表现出明显的恶性生物学行为。但直肠GIST 的最佳手术入路因其发病率低，目前还缺乏大规模人群研究证据。本研究回顾性分析17 例直肠GIST 患者的临床资料，为临床诊治提供相关证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2007 年1 月至2022 年12 月期间在宁波市医疗中心李惠利医院接受外科手术治疗的直肠GIST 患者共17 例。纳入标准：（1）经组织病理学和免疫组化分析证实为直肠GIST；（2）临床资料完整。排除标准：（1）存在其他恶性肿瘤；（2）存在转移性、复发性或其他继发性直肠GIST；

（3）其他不相关疾病导致的死亡；（4）存在多发性GIST。本研究经宁波市医疗中心李惠利医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 通过病例系统收集和整理以下临床数据：性别、年龄、肿瘤解剖位置、术前治疗、手术方式、病理结果及术后辅助治疗等。手术方式分为LR 和RE，肿瘤大小以病理报告中最长径表示，采用改良的美国国立卫生研究院（NIH2008）风险系统评估复发风险。随访通过电话或门诊复查进行，根据体格检查、胸腹部CT、肠镜等来评估随访情况。疾病复发定义为局部复发或远处转移。无病生存期（DFS）定义为从手术日期到首次发现患者疾病复发或转移的时间，总生存期（OS）定义为从手术日期到最后一次随访或死亡的时间。

1.3 统计方法 采用SPSS 17.0 软件进行数据分析。计量资料以中位数（四分位间距）表示，采用Student’s t 检验；计数资料采用2检验；采用Kaplan-Meier 方法评估DFS、OS。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征 17 例中男14 例，女3 例；年龄33 ～80 岁，中位年龄59 岁。所有患者均无恶性肿瘤病史。16 例患者的肿瘤位于直肠下段，距离肛缘中位距离为3 cm。病理结果显示，12 例核分裂象计数≤5/50 HPF，4 例≤10/50 HPF，1 例＞10/50 HPF。肿瘤大小1.8 ～15 cm，中位大小4.5 cm。7 例患者接受伊马替尼新辅助和/或辅助治疗，余10 例未进行辅助治疗。2 例患者分别接受了5、14 个月的新辅助治疗，均达到部分缓解后接受腹会阴联合切除术，术后继续伊马替尼辅助治疗，其中1 例随后出现复发。其余接受伊马替尼治疗的患者均未复发。根据修改后的NIH2008 标准（非胃），9 例为高危肿瘤，5例为低危肿瘤，3 例为极低危肿瘤，无中等风险的患者。17 例患者均为CD34、CD117 阳性，15 例S-100阴性。

2.2 手术方式 17 例患者均接受手术治疗。其中8 例接受经肛门LR术（其中1 例行末端回肠保护性造口），2 例接受了低位前切除术（Dixon 术+末端回肠保护性造口），1 例行Hartmann 术（合并邻近小肠切除），6 例行腹会阴联合切除术（Miles 术），总保肛率58.8%（10/17）。所有患者术中均达到完全切除肉眼可见病灶，经术后病理检查证实切缘阴性（R0），同时所有病例术中探查时均未发现远处转移灶。RE 组的中位肿瘤大小5 cm，大于LR 组（2.9 cm），但两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组性别、年龄、核分裂象和危险度分层差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。两组复发率差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较

2.3 预后分析 总随访时间78（3 ～163）个月。在整个随访期间，4 例在手术切除后复发，复发率为23.5%。其中3 例仅为局部复发，1 例局部复发合并肝转移。4 例复发患者有3 例为高危患者，1 例为低危患者，均为RE 组。1 例患者术后1 年内复发，1 例患者术后3 年内复发，另2 例患者术后5 年后复发。所有患者复发后均接受治疗，1 例接受手术治疗联合靶向治疗，其余3 例仅接受靶向药物治疗。本组5 年DFS 率、OS 率分别为85.6%和92.3%。LR 组患者5年DFS 率、OS 率均为100%，RE 患者5 年DFS 率为74.1%，OS 率为85.7%。RE 组的DFS 率、OS 率均低于LR组，但差异无统计学意义（均P＞0.05），见图1。

图1 术后DFS 率、OS 率比较

3 讨论

直肠GIST是一种罕见的肿瘤，它的组织病理学类型、免疫组化特征和遗传变异与其他部位的间质瘤相似，但生物学行为更恶性，预后较差。其临床表现无特异性，主要表现为腹痛、腹胀、肛门疼痛、便血和排便习惯的改变等，有些患者无临床症状。由于其发病率低，临床研究有限，直肠GIST 的治疗仍有争议。手术切除是治疗直肠GIST的主要方法，目前，LR 和RE 是治疗直肠GIST 可行的手术策略。LR 包括经肛门、会阴和骶尾部入路等，由于GIST 极少发生淋巴结转移，因此直肠系膜的切除并不是必要的。LR 作为一种保留肛门括约肌功能的微创手术方法足以切除相对较小的直肠GIST。本组中有8 例患者接受了LR，结果显示这些患者都实现了R0 切除。RE 主要包括前切除术和腹会阴联合切除术，由于直肠解剖的特殊性和间质瘤包膜易脆性，对于较大的GIST，需要在狭小的盆腔空间内保证安全的切缘和防止医源性播散有时候是比较困难的，因此，对于较大的直肠GIST 往往会采用RE，但会造成较大的创伤、胃肠功能障碍等，降低患者的生活质量。本组有9 例患者接受了RE，其中7 例行结肠造口，这可能与肿瘤相对较大，且肿瘤下缘距离肛门较近有关。

RE 和LR 的局部复发率和生存时间存在争议。有研究报道，LR比RE有更高的局部复发率（77%31%）[4]。Yasui 等[5]研究发现，RE 术后的复发率为28.6%，LR术后复发率为33.3%，两组差异无统计学意义。本研究结果显示LR 的复发率明显低于RE，这可能与肿瘤大小有关（2.9 cm5 cm）。同时，本组术后复发以局部复发为主，这与其他解剖部位的GIST 主要复发模式为腹腔扩散和肝转移不同。本研究没有观察到LR 和RE 在DFS、OS 方面的明显差异，因此，对于相对较小的GIST，只要能实现R0切除，则可以选择LR。

大量随机对照研究证明了伊马替尼辅助治疗的益处，不仅能延长DFS，而且对OS 也有获益[6]。本组7 例接受伊马替尼辅助治疗的患者仅1 例复发。直肠GIST的基因突变类型与其他部位间质瘤相似，据报道（71%～90%）的直肠GIST 患者携带c-kit 外显子11 突变，因此，对于外显子11 突变的直肠GIST,伊马替尼获得了较好的治疗效果[7]。最近的研究强调了新辅助伊马替尼治疗在缩小肿瘤方面的作用，可以减少手术的创伤性，确保安全的手术切缘以降低局部复发的风险，并减少手术并发症[8]。Wilkinson等[9]的一项观察性研究报告称，直肠GIST 接受新辅助伊马替尼治疗后，肿瘤大小和有丝分裂指数显著降低，这使得保留括约肌的手术得以实施。然而，新辅助治疗的纳入标准和最佳持续时间仍然不明确。一些研究建议肿瘤＞5 cm 的患者接受术前伊马替尼治疗[10-11]。本组仅2 例患者接受伊马替尼新辅助治疗，均达到部分缓解后行腹会阴联合切除术。Rutkowski 等[12]报道术前治疗的最佳时间为4 ～12 个月，以达到伊马替尼的最大反应。而一项前瞻性试验RTOG 0132/ACRIN 6665 建议术前治疗时间为8～12 周[13]。因此，笔者认为伊马替尼新辅助治疗应至少4 个月或更长时间，术前伊马替尼对于局部晚期直肠GIST 占据盆腔空间的患者是一个合理的选择。

综上所述，手术切除仍然是直肠GIST患者的首选治疗方法。LR 在DFS 和OS 方面与RE 预后相似。对于适当的病例，LR 具有复发率低、手术创伤小等优点，是切除直肠GIST 的有效方法。然而，本研究受到样本量小和回顾性设计的限制，计算的复发率、DFS 和OS 可能存在一定偏差，仍然需要大样本的多中心随机对照试验来证实。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突