姜振华，陆元本

作者单位： 312030 浙江省绍兴，绍兴市中心医院

心血管疾病常合并或继发肾脏疾病，心肾综合征（CRS）是指心脏或肾脏其中之一的急性或慢性功能障碍引起另一器官的急性或慢性功能障碍[1]。共分为5 型，其中1 型CRS是指急性心力衰竭诱导的急性肾损伤，其临床基础病因多为急性冠状动脉综合征导致心源性休克或者急性心力衰竭。冠心病患者常伴随血脂异常、高血压及糖尿病等危险因素，这些因素是心力衰竭发作的重要病因[2]。脂蛋白a（Lp-a）的脂质成分类似于低密度脂蛋白（LDL），由肝脏直接产生，不能转换为其他种类的脂蛋白，是一类独立的脂蛋白，现已被证实与动脉粥样硬化、主动脉瓣狭窄、心肌梗死及缺血性卒中等疾病密切相关[3-6]。本文就Lp-a 与冠心病急性心力衰竭患者发生CRS的关系进行探讨，以期为I 型CRS 的防治提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2021 年1 月至2022 年12 月绍兴市中心医院心血管内科因“胸闷、气促”收治的住院患者。纳入标准：（1）年龄≥18 岁，性别不限；（2）急性心力衰竭诊断标准符合中华医学会2018中国心力衰竭诊断及治疗指南[3]；（3）经冠状动脉造影或冠状动脉CTA 检查明确存在冠心病（冠状动脉造影存在≥50%的狭窄病变或冠状动脉CTA提示中度及以上狭窄），或者既往存在明确心肌梗死病史；（4）患者签署知情告知同意书。排除标准：（1）既往确诊慢性肾脏病、慢性肾功能不全；（2）合并恶性肿瘤，免疫系统疾病；（3）合并扩张型心肌病、肥厚性心肌病、风湿性心脏病及急性心肌炎。本研究经绍兴市中心医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 收集患者基本资料，包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、现病史、既往基础疾病史（如高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死等）、家族史等。根据患者年龄、体质量、肌酐（Scr）水平，通过计算公式得出肌酐清除率（e-GFR）[4-5]。根据患者e-GFR 水平进行分组：心肾综合征组（CRS 组，e-GFR ＜60ml·min-1·1.73m-2）组和单纯心力衰竭组（SHF 组，eGFR≥60 ml·min-1·1.73 m-2）。

1.3 观察指标 患者入院后第2 天清晨空腹留取血清，完成生化和脑钠肽（BNP）检测。采用Beckman coulter AU5700 检测血脂全套，包括三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白A（Apo-A）、载脂蛋白B（Apo-B）、Lp-a、Scr 及BNP。采用飞利浦超声仪（EPIQ-7）分别在标准心尖四腔心和两腔心切面采集左心房内径（LA）、室间隔舒张末期厚度（IVSd)、左室舒张末期内径（LVEDD）及左室收缩末期内径（LVESD），采用改良Simpson 双平面法计算左室射血分数（LVEF）。除外明确存在陈旧性心肌梗死病史或冠状动脉CTA 检查已明确冠心病者，所有患者排除手术禁忌后进行冠状动脉造影检查。术中左冠状动脉显影采取5 ～6 个体位展示病变，右冠状动脉显影采用2 ～3 个体位。由至少两位长期从事冠状动脉介入术者独立对冠状动脉病变的狭窄程度及性质进行判断。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis 检验；计数资料采用2检验；相关性分析采用Spearman 相关分析；影响因素分析采用多因素Logistic 回归分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本特征 本研究最终纳入269 例患者，其中男149 例，女120 例；年龄（76.0±11.4）岁，见表1。与SHF 组相比，CRS 组患者年龄、高血压、糖尿病及心肌梗死史、血清TG、Lp-a、Scr均显著增高，差异均有统计学意义差异（均P ＜0.05）。

表1 两组临床特征比较

2.2 Lp-a 与e-GFR 相关性分析 Lp-a 与e-GFR 呈负相关（r=-0.588，P ＜0.05），见图1。

图1 Lp-a 与e-GFR 线性关系图

2.3 CRS 的影响因素分析 以e-GFR 分组为因变量，年龄、既往疾病史、TG、Lp-a 为自变量。结果显示：LP-a（OR=1.980，95%CI：1.269 ～2.992，P ＜0.05）、年龄（OR=1.584，95%CI：0.955 ～1.913，P ＜0.05）是CRS 发生的独立危险因素，见表2。

表2 CRS 发生的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

冠心病是常见心血管疾病，已经成为心力衰竭发生的重要病因[7]，其早期出现CRS是患者预后不良的一个重要因素。目前鲜有LP-a 水平与I 型CRS患者关系的研究，本文旨在分析LP-a 与冠心病患者并发CRS的关系，以期为CRS的防治提供理论依据。

Lp-a可氧化成为ox-Lp-a，加强巨噬细胞细胞内胆固醇酯化作用，加重冠状动脉内斑块易损性。同时Lp-a 抑制纤溶酶对平滑肌细胞生长抑制剂转化因子- 的转化激活，从而促进动脉粥样硬化。Lp-a 还能通过Apo-A与-整合素Mac-1 特异性相互作用，促进炎性细胞募集进入动脉粥样硬化斑块，从而诱发血栓事件[8]。Matsushita 等[9]研究认为高水平Lp-a 是斑块破裂的预测因子，与冠心病患者MACE 发生具有强相关性。本研究中的冠心病患者多规则服用他汀类药物，SHF 及CRS 组间TC 和LDL 水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05），但两组TG 和LP-a 水平差异均有统计学意义（均P＜0.05），考虑他汀类药物主要是降低TC 及LDL-C，对TG 及LP-a 影响较小。

传统的CRS 观念认为心源性疾病作为首要驱动因素[1]，肾前性灌注不足，激活肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统，诱发CRS。但上述理论仅能解释小部分患者CRS 发生机制。有研究发现，急性心力衰竭射血分数降低型患者和射血分数保留型患者之间Scr水平无显著差异[10]。本研究结果显示SHF与CRS 组心脏超声结构及左室射血分数差异均无统计学意义（均P ＞0.05），也验证了CRS 发病机制中轻度血流动力学改变可能不是主要因素。本研究发现Lp-a异常组的血Scr水平明显高于Lp-a正常组。考虑Lp-a与纤溶酶原（PLG）结构具有高度同源性[10-11]，与PLG 受体竞争性结合，从而干扰PLG 向纤溶酶的转化，促进肾小球动脉内微血栓形成，增加肾小球的通透性。其次Lp-a 也加重肾肌型动脉的粥样硬化，逐渐导致有效肾单位的减少，继发肾功能不全[12]。

本研究中CRS组的高血压、糖尿病及心肌梗死发病率明显高于SHF 组。高血压作为最常见的慢性非传染性疾病，长期持续高血压使肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩及肾动脉硬化，导致肾实质缺血和肾单位不断减少，最终导致CRS 发生率升高。糖尿病主要引起肾脏微血管病变和肾小球硬化，最终诱发CRS。

本研究存在一定局限：（1）本研究作为回顾性病例分析，仅探索了CRS 发生和Lp-a 的相关性；（2）作为单中心研究，样本量较小；（3）本研究未涉及患者调节血脂药物的具体使用情况。