吴微华，俞振飞，安鹏，谢满琼，陈杰，张美齐

作者单位： 310007 杭州，浙江中医药大学附属杭州市中医院

休克在重症监护病房（ICU）中有着较高的发病率和病死率，患者临床表现为病情急、生命体征紊乱[1]。心脏指数（CI）是指单位体表面积（BSA）的心输出量，如何精准地进行以心排血量（CO）为核心的血流动力学监测成为指导休克治疗的前提[2-4]。全身血管阻力指数（SVRI）是监测后负荷的重要指标，是血流动力学参数的重要组成部分，对于鉴别不同类型的休克以及指导休克的治疗有着重要的参考价值[5]。脉搏指示连续心输出量（PiCCO）是目前非心脏手术血流动力学监测的“金标准”，可为休克患者提供连续和实时的CO 监测[6]；但PiCCO 属于侵入性技术，并存在一定的并发症。因此，人们在不断寻求替代PiCCO 的无创血流动力学监测技术。本研究使用超声测量休克患者CI、SVRI 等血流动力学指标，分别与PiCCO 测定CI、SVRI 等指标的相关性及一致性进行比较，旨在研究经胸超声在休克病情评估中的应用价值，以指导休克患者的血流动力学管理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄18 ～90岁；（2）符合休克诊断标准，且患者知情同意；（3）同时使用PiCCO 和超声进行血流动力学监测。排除标准：（1）存在置管禁忌证；（2）存在心肺解剖结构异常者（肺切除术后、心内分流等）；（3）大量皮下气肿、胸部外伤、胸廓严重畸形，或获得超声图像不满意者；（4）不能配合完成超声或PiCCO 检测；（5）妊娠患者；（6）精神异常患者。

1.2 一般资料 选取2021 年9 月至2022 年9 月在浙江中医药大学附属杭州市中医院ICU住院的需要进行血流动力学监测的休克患者60 例，均符合纳入及排除标准。其中男38 例，女22 例；年龄51 ～90岁，平均（77.4±11.7）岁；急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分（37.4±9.7）分。疾病种类：分布性休克31 例，心源性休克14 例，低容量休克11 例，分布性休克合并心源性休克4 例。本研究经杭州市中医院科研伦理委员会批准。

1.3 方法 所有患者均在成功放置上腔中心静脉导管（CVC）及PiCCO 管路后，测量平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）。经CVC 快速注射15ml 0.9%氯化钠注射液（温度为4 ℃），由PiCCO 监测仪测量和计算，连续3 次及以上，除去异常值，取3 次平均值，获得CO、CI、每搏量（SV）、SVRI 参数。同时使用床旁经胸超声测量计算CI、SVRI 等参数。使用超声测量左室流出道的速度时间积分（VTI）及左室流出道直径（D），根据公式SV=VTI×（D/2）2，CO=HR×SV，再根据阻力公式SVR=（MAP-CVP）×80/CO 计算出体循环阻力[1]，SVRI=SVR/BSA。比较两种方法测量的CI、SVRI 的相关性和一致性。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；相关性分析采用Pearson法；一致性检验采用Bland-Altman 法。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法监测CI 和SVRI 水平比较 经超声和PiCCO 检测结果显示，两种方法所检出的CI 和SVRI水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两种方法监测CI 和SVRI 水平比较

2.2 相关性分析 PiCCO 与超声监测所得的CI 存在显著正相关关系（r=0.975，P＜0.05），见图1。PiCCO 与超声监测所得的SVRI 亦存在显著正相关关系（r=0.953，P ＜0.05），见图2。

图1 PiCCO 与超声测得CI 的散点图

图2 PiCCO 与超声测得SVRI 的散点图

2.3 一致性分析 两种方法测量CI 差值的平均值为-0.12 mmol/L，95%CI（-0.57，0.34），认为两种方法测量CI 的一致性较好，见图3。两种方法测量SVRI 差值平均值为42.6 dyn · s · cm-5· m2，95%CI（-341.5，426.7），认为两种方法测量结果一致性较好，见图4。

图3 PiCCO 与超声测量CI 的Bland-Altman 图

3 讨论

动态、实时、可重复等是重症超声的优势，将其用于危重症患者的病请评估中，通过动态监测可对患者的生命状态进行监测和评估，为患者诊疗方案的及时调整提供准确的指导，正逐步被应用于ICU等重症患者中[7-8]。在血流动力学监测方面，中国重症超声研究组提出了重症超声导向的六步法休克评估流程，该流程以血流动力学规律为基础，应用于休克患者的管理中，可及时评估患者的流量、前负荷，心脏功能等信息，但并没有对具体的前负荷和压力指标进行量化。

目前，重症超声在血流动力学方面的监测也逐步应用到休克患者病情的评估中。张宇等[9]研究显示，PiCCO 监测联合重症超声导向休克治疗可明显减少液体总入量，改善患者治疗转归相关指标。黄建鑫等[10]学者对150 例休克患者按照六步法休克评估流程实行床旁超声探查，结果显示，超声检测组患者敏感性、总准确率等更高，有助于快速评估和明确休克类型。这提示重症超声监测血流动力学指标可用于指导休克治疗。

本研究采用超声和PiCCO 检测CI 结果显示，两种方法所检出的CI水平差异无统计学意义；同时，二者相关性均较好。这提示两种方法均能对心脏泵功能状态进行连续性监测。SVRI 作为后负荷的重要指标，是血流动力学参数的重要组成部分，对鉴别不同类型的休克以及指导休克的治疗有着重要的参考价值。目前，获取SVRI的主要检测手段为PiCCO。本研究结果显示，超声和PiCCO 检测方法所检出的SVRI 水平差异无统计学意义；同时，二者相关性亦较好。这提示两者均可反映心脏压力负荷情况。本研究还采用Bland-Altman 一致性评价法对超声和PiCCO检测方法一致性进行分析，结果表明，两者的一致性较高，提示两种监测方法在临床上具有较好的相关性及一致性。这表明床旁经胸超声可以部分代替PiCCO 快速明确休克患者大循环特征及休克分型，精确指导血流动力学管理。

但本研究也存在一定的不足，由于SVRI不能由超声检查直接获得，除了CO 可以由超声直接测算外，MAP、CVP 等数据主要通过临床护士操作记录，可能存在一定的误差，同时超声检查结果对医生依赖性相对较大，经过各种参数计算所得结果的误差也可能对研究结果产生一定的影响。本研究专门聘请具有高级职称的副主任医师进行超声检查，以减少误差性，但由于病例数较少，结果难免存在一定的偏倚，在下一步的研究中将扩大病例数，并开展多中心研究以获得更为具有说服力的数据来验证。

综上所述，PiCCO 与超声在休克患者血流动力学监测中相关性好，而超声为非创伤性检查，更便于临床推广应用。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 吴微华：设计并主持研究课题、确定研究方法和技术路线、论文撰写；俞振飞：参与课题研究、采集数据；安鹏、谢满琼：实施研究和操作；陈杰：整理数据、分析数据；张美齐：研究指导、技术支持、论文修改