胡静，李鹏博，郑真，杨梓汝，吕佳铭，叶爽

作者单位： 315040 宁波，宁波市医疗中心李惠利医院（胡静、郑真、杨梓汝、吕佳铭、叶爽）；宁波大学医学部（李鹏博）

前列腺癌（PC）是全世界男性第二常见的癌症，也是男性癌症死亡的第五大原因[1]。近十年来，中国前列腺癌的发病率和病死率不断上升[2]。对于高危（HR）局限性PC 患者，放射治疗（RT）联合雄激素剥夺疗法（ADT）是目前的标准治疗方式。有研究发现，在初始诊断预期寿命≥10 年的患者中，与RT 和主动监测法相比，无论处于何种疾病分期，根治性前列腺癌切除术（RP）均与提高存活率有关[3]。然而，目前尚无大型随机对照研究直接对比RP 和RT 在HR 局限性PC 中的预后。因此，本研究基于2009-2013 年SEER 数据库，分析HR 局限性PC 患者分别接受RP 与RT 的生存差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 数据收集与整理 通过SEER*Stat 8.4.0.1 版从SEER数据库中提取2009-2013 年经组织学活检确诊为PC的患者（原发部位代码C61.9，ICD-O-3 代码8140/3）。排除生命状态缺失、前列腺特异性抗原（PSA）未知、临床TNM 分期未知、远处转移（M1）、活检Gleason 评分未知、治疗方式未知以及只有尸检或死亡证明的患者。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）的定义，17%～31%的新诊断临床局限期PC 归类为HR（Gleason8 ～10 分，或PSA ＞20ng/ml，或临床分期≥T3）[4]。本研究根据约翰霍普金斯大学的标准[5]，HR定义为cT3a，或级别4、5，或PSA＞20 ng/ml；极高危（VHR）定义为至少存在以下标准之一：cT3b ～cT4，主要Gleason 评分5 分，≥5 处穿刺主要级别4 或5。经过筛选将患者分为HR 组和VHR 组。

1.2 方法 从数据库中提取诊断时的年龄、诊断年份、诊断时的PSA、诊断时的Gleason评分和TNM分期（衍生的AJCC 分期，第6 版），放疗方式，手术方式，生存信息和死因等。PSA 分成5 组：＜0.1、0.1 ～10、10.1 ～20、20.1 ～97.9、≥98 ng/ml。肿瘤特异性生存（CSS）时间从诊断日期到癌症特定死亡日期计算。

1.3 统计方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。计数资料采用2检验；采用Kaplan-Meier 方法进行生存分析；采用Log-rank 检验以评估特定预后因素与生存之间的关联；采用Cox 回归模型进行多变量分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者特征和治疗模式特征 共纳入13 487 例符合纳入标准的HRPC 患者。中位确诊年龄为66（37 ～85）岁。其中5 670 例（42%）接受了RT，7 817例（58%）接受了RP；10 395 例（77.1%）为HR，3 092例（22.9%）为VHR。RT 组和RP 组年龄、PSA、Gleason 评分及T、N 分期差异均有统计学意义（均P＜0.05）；HR 组和VHR 组PSA、Gleason 评分、治疗方式及T、N 分期差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 人口统计学和临床病理学特征例（%）

2.2 不同治疗模式对HR 和VHR PC 患者生存结局的影响 VHR 较HR 具有更差的预后（中位CSS：103.8 个月vs 113.3 个月，P＜0.05），见封三彩图3a。对于接受不同治疗方式的局部晚期PC 患者，RT 组和RP 组中位CSS 分别为107.8 个月和113.3 个月（HR=0.783，P ＜0.05），接受RP 的患者在CSS 方面更具优势，见封三彩图3b。此外，对不同风险的PC患者进行生存分析发现，RP 较RT 均显著提高HR和VHR 患者的生存率，见封三彩图3c ～d。

2.3 影响局限性PC 预后的单因素和多因素分析单因素分析显示，年龄＞75 岁、T3 ～T4 分期、N1 分期、Gleason 评分≥8 分、PSA≥20 ng/ml、RT 及VHR为影响局限性PC 的危险因素（均P ＜0.05）。Cox回归分析显示年龄＞75 岁、T3 ～T4 分期、N1 分期、Gleason 评分≥8 分、PSA≥20 ng/ml、RT 及VHR 均为影响局限性PC 预后的独立危险因素（均P ＜0.05），见表2。

表2 影响局限性前列腺癌患者预后的单因素和多因素分析

3 讨论

HR PC的治疗包括手术、放疗、内分泌治疗等综合治疗。在缺乏随机对照数据的情况下，对于临床医生来说，选择外照射放疗还是根治性手术联合ADT 作为初始治疗仍然存在争议。ProtecT 试验表明，对于局限性PC，放疗组和手术组的10 年肿瘤特异性存活率相当，但主动监测组的转移负荷增加[6]。在随后的生活质量报告中发现，由于手术导致性功能障碍和尿失禁等并发症的发生率更高，因此更倾向于选择放疗[7]。再对ProtecT 试验中筛选出的cT3患者（62%）进行分析，PC 特异性或全因死亡率在不同治疗方法之间也没有差异[8]。然而，接受每种治疗的患者比例并不平衡，超过一半患者接受RT（其中93%接受新辅助和辅助ADT），25%接受ADT单独治疗，而只有11%接受RP。随着手术技术的进步，围手术期并发症降低及远期控尿功能改善，根治术的适应证已逐渐放宽，而且准确的病理分期对术后辅助治疗有重要的指导意义。虽然患有HR PC 患者比RP 更常接受RT+ADT 治疗，但有数据表明，在这些患者中，无论有无辅助放射治疗，RP 都是有效的[9]。

本研究结果显示，与HR 患者相比，VHR 患者具有更差的肿瘤生物学行为，这与既往研究相符[5]。本研究结果表明，RP 组较RT 组CSS 更长，该生存获益在HR 和VHR 患者中均得到验证。同时，多项研究报道单独使用RP或作为多模式治疗的一部分时，HR 患者的肿瘤相关预后良好[10-11]。在1992-2005 年间接受RP或RT 治疗的68665 例局限性PC 患者中，接受RP 的患者比接受RT 治疗的患者获得了更好的结果[12]。尤其是那些患有HR PC 的患者从RP 中受益最多，即使在调整了风险组、合并症和年龄后亦是如此。另一项对高风险局限性PC 回顾性的研究显示，对比外放射治疗（EBRT），RP 后3 年和5 年生化无进展生存率（BPFS）分别为42%和36%，而EBRT后分别为86%和75%（P＜0.05）；EBRT患者年龄更大，PSA增长较缓慢[13]。因此，这些研究均提示年轻、并发症少、高风险的PC患者可能会接受根治性手术，且存活率令人满意。

需要指出本研究存在一定的局限性。SEER 是一个观察性数据库，数据具有追溯性，缺乏随机对照，因此本研究存在治疗模式之间的选择偏倚。接受放射治疗的患者可能年龄较大，并存病较多。在SEER 数据库中RT 的方式包含了EBRT±近距离放射治疗、放射性粒子植入、放射性同位素，且缺乏辅助治疗信息，可能会影响结果的准确性。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 胡静：论文修改，经费支持；李鹏博：论文撰写；郑真、杨梓汝：数据整理；吕佳铭、叶爽：统计分析