郭 兰,孙顺杰,许 航,赵 奎,蒋宏俨

胃肠道功能障碍在危重症的发生发展中扮演着重要角色,并受到越来越多的重视[1]。有研究[2]显示,有一种及以上胃肠功能障碍症状出现的ICU病人占总数的62%左右。同时,越来越多的证据[3]表明,病人预后受到胃肠功能障碍发生的直接影响。但目前尚缺乏针对胃肠功能障碍的客观检测指标,本研究旨在通过对危重症病人进行胃肠功能分级,判断瓜氨酸在急性胃肠功能损伤评估中的价值,并联合急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)及多器官功能障碍综合征(MODS)评分对危重症病人进行预后评估,以期为及时积极干预提供临床依据,提高危重症病人诊疗成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究方法,选择2020年3月至2020年10月入住我院ICU及EICU的重症病人113例,根据是否发生急性胃肠损伤(AGI)分为AGI组(n=73)和非AGI组(n=40)。AGI组病人中男45例,女28例;年龄19～70岁;临床分级:Ⅰ级(存在AGI危险因素)27例,Ⅱ级(存在轻度AGI)16例,Ⅲ级(存在中度AGI)20例,Ⅳ级(存在重度AGI)10例。非AGI组病人中男25例,女15例;年龄20～71岁。2组病人的一般资料均具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)成年人;(2)ICU住院时间>36 h;(3)均符合AGI的诊断标准。排除标准:(1)病例资料不完整;(2)ICU住院时间<36 h;(3)未完成指标评估或中途退出研究。本研究病人或家属知情同意并签署知情同意书,且获得我院伦理委员会批准(批件号:2019-16)。

1.3 方法 对病人进行APACHE Ⅱ评分和MODS评分。检测病人血清瓜氨酸水平:采集2组病人静脉血,离心20 min,速率1 500 r/min,分离上清液,在-80 ℃的冰箱中放置保存标本,利用高效液相色谱法(HPLC)检测。取0.5 mL血清样品,加入甲醇沉淀样本中的蛋白,离心、衍生、孵育后进行色谱分析,条件为流动相A、B分别为0.01%七氟丁酸-0.1%甲酸的乙腈溶液、0.01%七氟丁酸-0.1%甲酸溶液。将紫外检测器的波长、柱温分别设定为254 nm、50 ℃。通过对血样及标准瓜氨酸色谱峰值进行分析,计算血清瓜氨酸水平,正常参考范围值为20～40 μmol/L。统计2组病人28 d死亡率。分析上述指标的相关性。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验、χ2趋势检验、方差分析、q检验、Pearson相关分析和Spearman等级相关性分析。

2 结果

2.1 2组病人血清瓜氨酸水平比较 AGI组不同临床分级病人第3天的血清瓜氨酸水平均低于第1天(P<0.05);第1天、第3天的血清瓜氨酸水平,AGI组Ⅰ级病人高于Ⅱ级和Ⅲ级,Ⅱ级和Ⅲ级病人高于Ⅳ级,差异均有统计学意义(P<0.01);AGI组各分级病人均低于非AGI组(P<0.01)(见表1)。

表1 2组病人的血清瓜氨酸水平比较

2.2 AGI组病人的APACHEⅡ评分、MODS评分、28 d死亡率比较 AGI组Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级病人的MODS评分和28 d死亡率均逐渐升高(P<0.01),APACHEⅡ评分Ⅰ级病人低于Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 AGI组病人的APACHEⅡ评分、MODS评分、28 d死亡率比较

2.3 AGI组病人的血清瓜氨酸水平与临床分级、APACHEⅡ评分、MODS评分的相关性分析 AGI组病人的血清瓜氨酸水平与临床分级(rs=-0.731)、APACHEⅡ评分(r=-0.573)、MODS评分(r=-0.611)均呈显著负相关关系(P<0.01)。

3 讨论

急性胃肠功能障碍是ICU临床亟需解决的难题,无论是其发病机制、诊断、分级和治疗均有待进一步明确。临床在诊断和治疗时应该区别对待急性胃肠功能障碍和慢性胃肠功能障碍,前者指由急性疾病引起的胃肠道功能的损伤,后者包括顽固性便秘、炎性肠病、麻痹性肠梗阻等[4]。但目前无论其临床分型、诊断和治疗的依据大多均来源于这些慢性疾病,缺乏针对性,难以满足临床诊治需求[5]。缺乏对急性胃肠功能障碍共同的发病机制和病理生理特征的统一认识,可能是制约临床认识的重要原因[6]。正如对于急性肾功能障碍的“急性肾小管坏死”和急性呼吸功能障碍的“肺间质水肿”,明确急性胃肠功能障碍有别于慢性胃肠功能障碍的发病机制和病理生理,可能是将来急性胃肠功能障碍诊断和治疗有望取得突破的重要方向之一[7-8]。

学者[9-10]认为,在急性胃肠功能障碍的评估中,可以将血清瓜氨酸水平作为一个参考指标。瓜氨酸是体内谷氨酰胺的代谢产物、尿素-鸟氨酸循环的中间产物,属于一种非蛋白质氨基酸,主要在小肠黏膜上皮细胞上存在[11]。肾降解与肠上皮细胞产生的平衡决定着血清瓜氨酸水平[12]。低血清瓜氨酸水平和各种急性与慢性肠上皮细胞减少相关,通常情况下,休克的重症病人肠道产生的瓜氨酸、急性肠上皮数量均减少,因此其血清瓜氨酸水平也会降低[13-14]。有学者多变量分析了67例ICU重症病人[15-16],结果表明,血浆CRP水平和24 h血浆瓜氨酸水平呈负相关关系,同时,不良预后和血浆瓜氨酸水平降低相关,在死亡的影响因素中,SOFA评分、24 h内血浆瓜氨酸水平分别在8分及以上、10 μmol/L及以下是危险因素。胃肠功能障碍在重症疾病发展过程中有重要意义,其与病人的预后有很大关系[17],但目前尚缺乏针对胃肠功能障碍的客观检测指标[18]。本研究通过对危重症病人进行胃肠功能分级,判断瓜氨酸在急性胃肠功能损伤中的评估价值,对危重症病人进行预评估,为及时加以积极处理干预提供临床依据,以提高危重症病人诊疗成功率。结果表明,AGⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级病人第1天、第3天的血清瓜氨酸水平均逐渐降低,且均低于非AGI组;AGⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级病人的APACHEⅡ评分、MODS评分、28 d死亡率均逐渐升高;AGI组病人的血清瓜氨酸水平与临床分级、APACHEⅡ评分、MODS评分、28 d死亡率均呈显著的负相关关系,和上述研究结果一致。

综上所述,ICU及EICU危重病人发生AGI较为常见,且与病情严重程度及预后相关。而瓜氨酸主要在肠道内合成,任何导致肠道损伤的因素均可引起瓜氨酸水平的下降,瓜氨酸可作为评估危重病人急性胃肠障碍的一个指标。