谢帅华，蒋衍

（首都医科大学附属北京儿童医院 新生儿重症监护室，北京 100045）

体质量小于1 000 g 的超低出生体质量儿，肾小球滤过率低、肾酸碱调节功能差，限制水、钠、钾的排泄，易导致水肿、少尿、电解质紊乱和代谢性酸中毒等发生急性肾功能衰竭，表现为少尿或无尿、体液代谢紊乱、酸碱失衡及血浆中经肾排出的代谢产物（尿素氮、血肌酐等）浓度升高的临床危重综合征[1]。国外新生儿重症监护室中急性肾功能衰竭病死率为40%[2]，国内发生率8%～24%，病死率高达50%[3]。新生儿急性肾功能衰竭治疗优先选择腹膜透析[4]，该方法不受体质量及血容量大小影响，并减少或避免血流动力学失衡，无需抗凝剂及建立血管通路，可在床旁进行，操作简单易行、更易为患儿家属接受[5-6]。国外已有腹膜透析应用在低体质量或极低体质量新生儿合并急性肾功能衰竭的报道[7]，对超低出生体质量儿应用腹膜透析救治护理未见报道。我科于2017年8 月—2022 年6 月收治了5 例超低出生体质量儿急性肾功能衰竭进行腹膜透析治疗，并取得较好效果，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2017 年8 月—2022 年6 月在我院新生儿重症监护室收治急性肾功能衰竭进行腹膜透析治疗的超低出生体质量儿5 例，其中男2 例，女3 例，胎龄25+2～28+4（26.40±1.95）周，出生体质量690～950（820.00±87.75）g，身长30～35（32.60±1.82）cm，头围21～26（23.20±1.92）cm。5 例患儿均表现进行性少尿、无尿及全身明显水肿，血生化示尿素氮（8.7～22.9 mmol/L）和血肌酐（97.4～215μmol/L）升高、代谢性酸中毒及电解质紊乱（高血钾、高血钠），均符合急性肾功能衰竭诊断。其中围生期窒息、新生儿坏死性小肠结肠炎1 例，新生儿败血症3 例，新生儿呼吸窘迫综合征1 例，有2 例患儿在腹膜透析治疗前分别接受动脉导管未闭结扎术、右下腹横切口留置回肠造瘘术。5 例患儿均接受气管插管有创呼吸机辅助呼吸支持；多巴胺改善肾脏血流灌注不足；碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；头孢他啶、青霉素、美罗培南、氟康唑、利奈唑胺联合抗感染；芬太尼、咪达唑仑镇静镇痛。

1.2 治疗与转归5 例患儿，3 例由外科医生切开直视下置入Tenckhoff 腹膜透析管，1 例由外科医生切开直视下置入6 F 导尿管，1 例直接穿刺置入24 G留置针，连接腹膜透析装置进行透析。5 例超低出生体质量儿，顺利接受腹膜透析治疗22～114（49.00±37.59）h，接受腹膜透析治疗5～12 h 后尿量逐渐恢复到3～5 mL/（kg·h），全身水肿减轻，血生化示尿素氮（0.87～3.7 mmoL/L）、血肌酐（18.3～20.9 μmoL/L）均下降；血气分析代谢性酸中毒及电解质紊乱得以纠正，腹膜透析期间引流通畅。其中4 例超低出生体质量儿住院53～150（87.00±45.06）d 出院，出院时体质量2 160～3 220 （2595.00±508.23）g、身长42～50（45.00±3.46）cm、头围29～34（31.75±2.63）cm。另外1例患儿入院第25 天拔除气管插管，给予NCPAP 辅助通气，生命体征平稳，纳母乳耐受好，家长要求由我院999 转运团队转回当地医院继续治疗。

2 护理

2.1 腹膜透析围术期的护理

2.1.1 病室内消毒，限制手术区域人员流动 本组5 例患儿均在床旁手术置管，术前病室内所有物品表面、地面应用500 mg/L 含氯消毒液擦拭，循环风消毒1 h，确保手术区域相对独立。

2.1.2 术前皮肤准备 5 例患儿均使用生理盐水清洁患儿腹部、脐部皮肤。床旁置管过程中严格执行无菌操作。置管后患儿腹腔中即有大量黄色透明液体引出，引流通畅。腹膜透析管和导尿管与皮肤缝合，1例应用24 G 留置针替代腹引管的患儿未做皮肤缝合，以穿刺点为中心覆盖3 M 无菌透明贴膜，术后即刻开始透析。

2.1.3 妥善固定腹透导管 由于超低出生体质量儿没有能力配合易发生腹透导管意外，因此本组5 例患儿置管后均采用3 M 无菌贴膜无张力覆盖腹透导管于腹部皮肤进行固定，防止意外牵拉的同时，方便观察穿刺点处有无渗血、渗液及管路脱出。5 例患儿身下放置装水的橡胶手套（橡胶手套装水1/3 满扎口），每2 h 检查各种管路固定妥善之后再给予实施仰卧、侧卧交替更换体位，该组患儿在腹膜透析置管期间未出现管路的牵拉、移位和液体逆流。

2.2 腹膜透析环境和装置的管理

2.2.1 病室环境物体表面管理 有效的环境物体表面清洁消毒是消除细菌、减少交叉污染和控制医院感染的关键步骤之一。本组5 例患儿均安置于多功能培育箱中，使用伽玛消毒湿巾擦拭多功能培育箱2 次/d，应用500 mg/L 浓度的含氯消毒液擦拭患儿周围的物品、机器及地面，循环风消毒2 次/d，1 h/次，每天病室内通风2 次。

2.2.2 腹透装置管理 新生儿腹膜透析装置，需由经过操作培训的护士进行操作，操作者洗手、戴口罩及无菌手套，腹透液与一次性使用滴定管式输液器连接，一次性使用滴定管式输液器连接一次性使用三通阀，三通阀另一端连接一次性无菌集尿袋，采用封闭式连接，一次性无菌集尿袋固定于多功能培育箱一侧，距离地面30 cm。装置中所有的用物每24 h更换1 次，操作过程严格遵循无菌原则。腹透液使用输液恒温器，将其固定在距腹膜透析管接口处较近的输液器上，调节透析液温度在37 ℃左右[8]。成立较固定的医护管理小组，实行专人专护，保证本组患儿腹膜透析期间病情观察与治疗的连续性。

2.3 准确评估腹膜透析效果

2.3.1 及时评估、准确记录 及时评估严格记录尿量、透析液出入量、透出液性状、生化等指标。本组患儿初始每次输入腹透液量为15～30 mL/kg 缓慢流入，输入腹透液量为7～10 mL/次，输入时间30 min，腹膜透析液在腹腔留置时间为30～40 min，流出腹腔时间为15～30 min。使用腹膜透析专用登记表，详细记录尿量、透析液出入量及性状、超滤量、生化指标为适时调整腹膜透析方案提供依据。

2.3.2 观察患儿水肿及腹部体征 密切观察本组患儿水肿及腹部体征（腹围、腹胀）情况，本组患儿采用测量患儿鼻尖—外耳廓中点2 倍的距离测量胃管置入深度，持续有效的胃肠减压[9]，每日选择在入透析液前监测患儿体质量、腹围。本组患儿接受腹膜透析治疗5～12 h 后尿量逐渐恢复到3～5 mL/（kg·h），全身凹陷性水肿症状明显减轻。

2.4 预防腹膜透析期间感染

2.4.1 预防出口处感染 本组患儿采用半导体激光照射治疗，10 min/次，3 次/d。5 例患儿皮肤出口处均未出现红、肿、热、痛的表现。完成每次透析后，均更换伤口处纱布，并称重计量。保持周围皮肤的清洁、干燥。

2.4.2 医护人员的手卫生 手卫生是减少医务人员手表面细菌菌落数，严格按标准执行手卫生，可减少40%医院感染的发生。触碰患儿及患儿床单位前，医护人员均洗手、戴检查手套，再用充足的快速手消毒剂液覆盖双手。

经上述措施，本组患儿腹膜透析治疗期间，透出液未出现浑浊、腹肌紧张、发热等情况。根据国际腹膜透析协会推荐对出口红、肿、结痂、分泌物、压痛进行评估[10]，5 例患儿出口处评分波动在1～2 分，未发生出口处感染，腹膜炎等严重并发症及导管相关性血流感染，仅有出口处透析液渗漏，予以减慢入液速度，局部压迫后好转。

2.5 改善腹膜透析期间的营养状况患儿腹膜透析在排出代谢废物的同时也会丢失蛋白质，易发生蛋白营养不良和腹膜炎[11]，因此，提供营养管理也是新生儿腹膜透析护理的一部分[12]。本组患儿禁食期间由PICC 输注全胃肠外营养，保证每日热卡的摄入。5 例患儿肠鸣音正常、无腹胀时采用肠外营养和肠内营养结合的形式，遵医嘱给予管饲喂养，管饲喂养时间与腹膜透析时间隔开，以免增加患儿腹压。超低出生体质量儿的消化系统发育不健全，贲门括约肌松弛，幽门括约肌相对紧张，胃容量又小，本组患儿置胃管长度为其体质量（Kg）+14 cm[9]≈15 cm，管饲喂养时，将注射器活塞拔出倒入奶，针筒竖直架在饲奶架上，使奶液面距离患儿40 cm，让奶液自针筒利用重力自然流入胃内。管饲后关闭胃管，并保持针筒竖直架在饲奶架上，1 h 后打开胃管连接针筒继续进行胃肠减压，同时抬高患儿头部20°。

进行管饲喂养的同时，责任护士用手指轻柔按摩患儿脸颊、嘴唇、上下颏及舌部进行早产儿口腔运动的护理干预[13]，1～3 min/次，为纳奶打下基础。本组患儿3 例出现喂养不耐受，管饲前回抽有胃潴留。潴留量＞1/2 时遵医嘱予暂停喂养1 次，潴留量＞1/3 为未消化奶液时遵医嘱将潴留奶液重新喂养，余量由新奶液补足。根据患儿喂养耐受情况，奶量由0.5 mL/次到逐渐增量10～20 mL/次，每日称体质量。

2.6 加强专科护理

2.6.1体温管理 超低出生体质量儿的体温调节中枢发育不完善，皮下棕色脂肪少、体表面积相对大，容易散热，经头颅散失热量更多且产热能力差，体温容易随着外界环境变化而发生低体温。因此，处于“中性温度”环境尤为重要。将本组患儿置于多功能培养箱中保暖，将温度传感器探头用2 cm×2 cm 纸胶带贴于患儿上腹部。根据本组患儿体质量均＜1 000 g，调节箱温为35℃，保持箱内湿度90%～95%。2 周后体温趋于稳定，将箱温设至34℃，湿度维持在90%，第3 周维持箱温33℃，湿度维持在80%，在此期间维持室温24～26℃。每小时监测体温并记录，注意循环功能的实时监测，包括心率、血压。

2.6.2 呼吸管理 妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅，下颌角和耳垂连线与身体长成30°角，呼吸机各管路固定在多功能培育箱的夹具中，避免管路滑脱、扭曲、打折。本组患儿为超低出生体质量儿，呼吸道分泌物量少，非必要不吸痰，吸痰时的负压压力为0.005 Mpa，实施负压吸引时间＜5s[14]，吸痰动作轻柔，尽可能在最短的时间内完成吸引过程。本组3 例患儿在吸痰时出现血氧饱和度下降，立刻连接呼吸机给予基础吸入氧浓度上增加10%的氧合储备干预措施，监测血氧饱和度稳定后再实施不超过3 次以上的重复吸引。

2.6.3 疼痛管理 新生儿疼痛依据持续时间可分为急性疼痛和持续性疼痛[15]，本组患儿的急性疼痛致痛源包括血标本采集、动静脉置管、气管插管、吸痰、胃肠道置管等操作；持续性疼痛致痛源包括长期机械通气、导管留置。遵医嘱24 h 持续输液泵静脉输入芬太尼和咪达唑仑镇静镇痛。气道内吸引是一项新生儿重症监护室的核心气道管理技术，可反映护士的综合素质与护理水平[16]，本组患儿气道内吸引时给予两人操作，一人一手握住患儿双膝屈曲移向髋部，另一手呈杯状轻轻环住固定头部；一人操作时，让患儿位于“鸟巢”内，用包单协助包裹身体，使其姿势为双膝屈曲，双手靠近身体中线，两次吸引间隔中用手放置于该患儿身上进行安抚。超低出生体质量儿的视网膜发育还不完善、畏光，明亮的光线也是致痛源，故在多功能培育箱上覆盖暖箱罩营造暗室环境，将心电监护仪的报警声调至最小报警声，加强巡视，降低噪声的影响[17]。每日用食指和中指指腹沾婴儿油为患儿涂抹全身，提升患儿的触觉及皮肤适应力，促进神经肌肉发育，增强患儿抵抗力，降低痛阈。尽可能减少疼痛刺激和有创操作以满足患儿的安全需求[18]。