郭心怡 黄雅慧 刘长兴 赵丹 姚东

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712000;2.西安市中医医院,陕西 西安 710021)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种以连续性、弥漫性结肠黏膜炎症为特点,病因尚未清楚的炎性结肠疾病,常表现为腹痛、粘液脓血便等[1],约20%的慢性UC患者有发展成结直肠癌的风险,我国UC的病例数量目前不断增加[2]。西医治疗主要采用保护及修复肠粘膜、降低炎性因子以及防治并发症为主,治疗以氨基水杨酸制剂为主,若治疗效果不显,可以添加免疫抑制剂、糖皮质激素等[3]。UC属于中医学的“痢疾”“腹泻”和“便血”范畴,中医辨证治疗UC临床疗效显著,但仍有部分患者难以治疗[4]。因此,预防和控制UC的早期稳定性尤为重要。

“治未病”思想首见于《素问·四气调神大论》:“上工治未病,不治已病,此之谓也。”“治”,为治理管理的意思。“治未病”是指采取适当的措施,如饮食调整、中医药、针灸、推拿等,以防止疾病的发生、发展和传变[5]。主要思想包括:未病先防、既病防变和瘥后防复。目前,越来越多的人因饮食不慎,或情志不畅导致溃疡性结肠炎,“未病先防”在患者尚未出现大便粘液、脓血症状,未明确诊断为溃疡性结肠炎时,从饮食、起居、情志方面综合调护;“既病防变”在患者明确诊断为溃疡性结肠炎的情况下,及时治疗,防止肠道功能进一步减退;而在缓解期,患者病情好转治愈时,着重补益脾肾,做到“瘥后防复”[6]。因此,将“治未病”的中医理念贯穿UC防治的始终,具有十分重要的临床意义。

黄雅慧教授为西安市中医医院脾胃病科业务主任,主任医师,陕西省名中医,第六届全国名老中医继承指导老师,硕士研究生导师,从业三十余载,对脾胃病的诊疗有丰富的经验,提出“调脾胃以治百病”的学术思想。黄教授在UC的治疗方面颇有建树,特别是在“疾病防治”思想的指导下防治UC,获得显著疗效。笔者就黄教授基于“治未病”理论治疗UC的经验做一总结,附验案1则以佐证。

1 “治未病”在UC的防治思路

1.1未病先防 “治未病”一词首先于《素问·四气调神论》中提出:“是故圣人不治已病治未病。”未病先防重在于养生。中医“未病先防”思想在防治溃疡性结肠炎中的体现主要包括以下“三早”:①外感六淫早预防;②平素饮食早控制;③精神情志早调摄。

1.1.1外感六淫早预防 《三因极一病证方论》载:“内则七情,外则六淫,不内不外,乃背经常。”首先提出“三因学说”,意思是致病因素有三:内因、外因、不内外因。UC的病因主要包括外感和内伤,外因多为六淫中湿邪、疫毒之邪所致,内因包括情志失调、饮食不慎、禀赋不足、后天失养、脏腑亏虚等[7]。《医宗必读》载:“无湿不成泄。”《医源》曰:“湿乃痢疾之根源。”方震[8]认为:大肠湿邪阻滞、气滞血凝,损伤肠道,下痢赤白脓血。蒋峰[9]指出,溃疡性结肠炎的病理性质分寒、热,病因包括湿、热,病位涉及大肠、肝脾及肾;在寒热错杂为主的急性期,以祛除实邪为要,兼以扶正;而在缓解期,虚实相兼,补虚兼以祛邪[10]。因此,黄教授指出在UC的防治上,应重视外感六淫的早期预防,根据四季更替变化固护脾胃,并因地制宜,例如秦岭以南长夏气候湿热,长夏季节五行属土,主脾胃,脾脏喜燥厌湿,故脾胃疾病多发于长夏,谨防湿邪疫毒,有利于防治病情传变,减少并发症发生。

1.1.2平素饮食早控制 在我国青壮年时期易发生UC,高发病年龄为20～49岁[11]。黄雅慧教授认为,这与现代年轻人饮食习惯密不可分。随着生活质量的提升,过食肥甘厚腻、辛辣刺激食物,损伤脾胃,产生湿热,为溃疡性结肠炎提供“温床”。长期饮食不洁净、不规律、影响脾胃功能,脾气虚弱,气机运化失司,导致水液通调不利,水湿内停,久郁化热,湿热下注于大肠,大肠主泌别清浊,传导失司,气血凝滞,腐败化脓血而成黏液脓血便。临床流行病学结果也证实了这一点,有国内专家研究显示,摄入过量巧克力、高蔗糖制品、红肉、牛奶、人造黄油等会诱发UC患病,适当补充新鲜果蔬、维生素、益生菌等对UC的防治有积极作用[12]。近些年来,国内外研究人员不断提出科学的饮食管理方法,如生酮饮食、轮替饮食等,对UC的预防具有重要意义,为UC患者的饮食管理提供参考[13]。

1.1.3精神情志早调摄 《灵枢·本神》指出:“肝气虚则恐,实则怒。脾藏营,营舍意……心藏脉,脉舍神,心气虚则悲,实则笑不休……肾藏精,精舍志,肾气虚则厥,实则胀,五脏不安。”说明在中医理论中,情志与脏腑功能密切相关。根据UC的症状,将其归属于“痢疾”“泄泻”“便血”范畴。UC的成因除了与外感、饮食不节相关,也与情志因素失调密切相关,年老或饮食损伤导致脾气虚弱,土壅木郁,肝胃不和,则气机不畅。《素问·举痛论》云:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄。”肝主疏泄,在志为怒,《医学入门》指出肝与大肠相通,肝气郁滞,则气机不畅,气血失和,气滞血瘀,脉络损伤,瘀毒日久,内溃为疡;《证治汇补·痢疾》曰:“七情乖乱,气不宣通,郁滞肠间,能发积物。”《三因极一病证方》言:“脏气隔绝,精气夺散,必致溏泄,皆内所因。”表明情绪障碍会导致腹泄等症。现代研究表明[14],大多UC患者常存内向、悲观、敏感、抑郁、焦虑、易怒一定心理特征,常常表现为情绪不稳、对刺激情绪反应强烈、对人际关系敏感、易应激等人格特征,焦虑和抑郁是最常见的心理问题。因此,早期情志的调控对于UC患者有着重要作用,治疗应以疏肝、理气、解郁等药物为主,指导患者调整心态、抚平情绪、养成良好的生活习惯。

1.2既病防变

1.2.1UC的辨证论治及用药规律

1.2.1.1初发期 发病急促、疾病过程短是初发期的特点,以黏液脓血便、里急后重、排便不尽感、肛门灼热感、舌质淡、苔黄腻等为表现。UC早期以脾虚为本、湿热为标,临床治疗应本着“急则治其标”的原则,治以清热利湿。方以三仁汤加减,薏苡仁、白豆蔻、杏仁分消三焦为君药;淡竹叶、车前草为臣药以助君利湿清热之效;半夏、厚朴为使佐,行气化湿。车前草既可通淋利湿、渗湿止泻,亦可解毒祛风,故黄教授方中用车前草替换原方通草;原方中滑石性寒凉,而此时期脾虚为本,实热为标,故不用滑石以防寒凉药物损伤脾胃,当患者辨证为实热(舌质红、苔黄厚,脉弦滑)时可以滑石代替车前草,增强清热之效。若大便伴有下坠感,加木香、秦皮清利下焦湿热,调气则后重自除,清利湿热;当大便偏干、舌有瘀斑时,杏仁改桃仁润肠通便、活血化瘀,并加生大黄以清热通腑。

1.2.1.2活动期 活动期UC往往由饮食不慎、久居湿地或情志因素诱发,临床症状伴有疲劳和食欲不振,脘腹满闷,舌淡苔微厚。病性属虚实夹杂,治法当以标本兼治,佐以清热利湿解毒。方用参苓白术散加减,临床上应辨脓血与粘液孰多孰少,脓血多则配伍大血藤、马齿苋、三七、仙鹤草、黄芩碳、地榆、槐花等活血、止血药,黏液多则需配伍木香、厚朴、肉桂、姜半夏、苍术等理气药,这也体现了“调气则后重自除,行血则便脓自愈”之意。如便前小腹疼痛、便后疼痛减轻,配伍陈皮、炒白芍、防风,寓痛泻要方之意,疏肝健脾止泻。

1.2.1.3缓解期 缓解期属疾病末端,具有病程长、病情缓之特点,此时期大多便无脓血,偶夹少量粘液,排便次数较活动期减少,舌质淡,苔白,脉沉细。病性属虚,日久不愈,损伤肾阳,本质为脾肾阳虚,可伴有完谷不化,五更泄泻等。治疗上应以健脾温阳,补肾化湿为主,方选四神丸合参苓白术散加减。如果兼夹肾阳虚症状,如腰膝酸软、四肢怕冷、喜温喜按,加肉桂、补骨脂助阳;如病性属虚,大便次数多,可辨证加芡实、五味子、诃子、莲子以敛涩固肠;如舌红、苔厚腻、脉弦滑病性属实证,切记不可加涩肠止泻药物,避免闭门留寇。

1.2.2针灸疗法 针灸也是中国传统的治疗方法之一,包括针刺和艾灸两种操作,通过刺激经络和穴位,发挥其调整机体功能状态的作用。有临床研究表明,对脾肾亏虚型溃疡性结肠炎患者,温针灸治疗效果较好[15],可于短时间内缓解症状,降低疾病影响,临床治疗效果良好。脾肾亏虚型溃疡性结肠炎,首先应疏通患者机体经络,改善气血运行状态,应用针灸,刺激患者天枢、下巨虚、足三里、三阴交、阴陵泉、气海、关元、水分、中脘等穴位能够使患者体内阴阳调和,辅以艾灸加热针体,补肾益气,通络化瘀,从而使患者机体功能和健康水平得到有效调节。试验表明[16],通过针刺或艾灸治疗,可降低结肠黏膜炎症因子的表达,升高促炎因子的水平,通过改善机体内环境,促进炎症因子平衡来减缓UC的发展,进而使其处于稳态。

1.2.3中药保留灌肠疗法 中药保留灌肠对直肠、乙状结肠、左半结肠具有较好的疗效。灌肠药物可直达病所,直接接触受损黏膜,加速局部黏膜修复、愈合,并且灌肠药物保留时间越长,症状缓解越明显,治疗效果越佳[17]。黄雅慧教授认为中药灌肠应以健脾化湿、清热解毒,生肌敛疮、活血化瘀、凉血止血、敛肠止泻为原则,临床应用时根据患者病情辨证施治[18]。并强调灌肠药物剂量、药物温度与灌肠体位决定灌肠药物保留时间长短,以及药物发挥疗效的关键,这也是临床最易忽视之处。一方面,中汤药灌肠时,应从小剂量如50 mL起始,逐渐递增,以延长中药保留时间,提高患者耐受程度,临床上如直接大剂量灌肠,患者往往不耐受,保留时间短,灌肠效果也会明显降低;另一方面,灌肠液温度也是影响灌肠疗效的因素之一,据报道人体直肠局部温度约36.8～37.8 ℃[19],灌肠液温度过高或过低都会对产生炎症的肠壁细胞产生刺激,使人体感到不适,或产生便意,影响灌肠液保留时间。有临床研究表明[20],改变灌肠液温度为(38±1)℃,可使灌肠药品的保留时间延长,提高灌肠治疗效果;另外,灌肠时体位也有所考究,应结合人体腹部解刨学,根据病灶选取相应的体位,药物从肛进入直肠,应先选取左侧卧位,使药物有效进入左半结肠,再采取右侧卧位,最后可以采取俯卧位,使药效在全肠道黏膜均可发挥作用。

1.3瘥后防复 瘥后防复此阶段对应UC的缓解期,主要以调摄为主,治疗为辅,此时期本质为正气亏虚,需辨别病位、正气亏虚所在[21]。治疗宜从“补虚”着手,采用温阳、益阴、疏肝、健脾、补肾等方法,佐以活血化瘀,如马齿苋、大血藤、三七之品,联合西药,不可因症状消失、无黏液脓血便而自行停药,仍应按时服药以巩固治疗。《素问·标本病传论》曰:“先泄而后生他病者,治其本。”意思是先治脾胃虚弱之本,使气血充足,余症可缓解,此时,黄雅慧教授使用香砂六君子汤是以健脾益气为基础的,以强脾胃,予以黄芪、党参、茯苓、白术、山药补益脾土,健脾止泻。若脾肾阳虚,附子、干姜、肉桂都是辛温的,对于命门火衰、中焦虚寒的患者,可以温肾阳、助脾阳,散中焦之寒,补骨脂、肉豆蔻和金樱子,除了温阳外,还具有固涩的意义,兼顾脾、肾、大肠,发挥中温散寒、收敛止泻的作用。此外,黄雅慧主任认为,脾虚、湿蕴是UC的主要病机,所以治疗UC的关键是健脾,但因久泻缠绵日久,湿热难除,还可夹实热、痰瘀、气郁等,应慎用补泻,以免再生他病、闭门流寇。辨证选择方剂对加强UC的治疗效果,防止复发和传变非常重要。

2 病案举例

张某,男,65岁,2021年5月13日初诊。主诉:间断粘液脓血便20年。现病史: 20年前患者饮食不洁后大便次数增多,伴粘液、脓血,于当地医院就诊,诊断为“溃疡性结肠炎”多次就诊,但症状反复。现症见:大便不成形,3～4次/日,夹有白色粘液,少量脓血,伴有便前腹痛,便后痛减,食道埂塞不适,呃逆,胃脘怕凉,咽喉异物感,食纳一般,夜休差,夜尿频。舌淡苔白,脉沉细。肠镜示:溃疡性结肠炎。中医诊断为痢疾(脾虚湿蕴)兼肝郁。选用参苓白术散合痛泻要方化裁:党参15 g,茯苓30 g,炒白术15 g,白扁豆10 g,陈皮12 g,莲子15 g,炒山药30 g,砂仁6 g,炒薏苡仁30 g,桔梗12 g,白及10 g,黄芪30 g,木香6 g,秦皮10 g,炒白芍15 g,防风10 g,紫苏梗15 g,肉桂6 g,姜半夏12 g,厚朴12 g,仙鹤草20 g,白头翁15 g,三七6 g,煅牡蛎30 g。14剂,水煎服,每天1剂。配合美沙拉嗪口服。2 w后复诊:黏液、脓血明显减少,大便每天2～3次,基本成形,时有肛门下坠感,排便前后无明显腹部不适,食欲改善,夜休改善。中汤药在原方基础上改黄芪30 g,肉桂10 g,加柴胡10 g,补骨脂15 g,肉豆蔻12 g以健脾止泻;西药给予口服复方谷氨酰胺肠溶胶囊。2 w后三诊:大便正常,粘液、脓血基本消失,后期随访患者,巩固治疗两个月后大便无黏液、脓血,述至今未复发。

按语:UC属中医“痢疾”范畴,《黄帝内经》中将其记载为“肠澼”,并指出病因与饮食不节及湿热下注相关。病名首见于《济生方·痢疾论治》,曰:“今之所谓痢疾者,古所谓滞下是也。”直至明清时期,人们对痢疾的认识逐渐深入,进一步阐发痢疾的病因病机,提出痢有伏积,所谓“无积不成痢”,外感、内伤者,由于人体气盛、气虚的不同,发病有热化、寒化二途[22]。

患者老年男性,病程已20年、病情缓慢,属于溃疡性结肠炎缓解期,病程日久伤及脾肾,肾阳亏虚,阳虚无以温煦,脾胃运化功能失调,痰湿内生,痰湿下注大肠,加之久病入络,致下利脓血;肝主疏泄、升降气机,气机不畅,土壅木郁,痰气交阻于咽部,故见咽喉异物感、埂塞不适。本病属虚实夹杂证,脾肾虚为本,痰气交阻为标;UC病位于大肠,与肝、脾和肾有关;治疗以健脾益气,柔肝理气化痰为主,佐以清热化瘀。初诊以参苓白术散合痛泻要方加减,党参、茯苓、白术为君,益气健脾渗湿;配伍山药、莲子助君健脾、兼以止泻;扁豆、炒薏苡仁助渗湿,均为臣药;砂仁醒脾和胃,行气化滞为佐药;桔梗载药上行、宣肺利气,培土生金,为佐药;加木香、秦皮以理气止痛,加仙鹤草、白头翁、三七以清热解毒,活血止血,体现“调气行血”;白术补脾,白芍相配柔肝缓急止痛,培土抑木,共奏补脾柔肝之功,防风味辛,能散能行,可疏肝郁、舒脾气,白芍、防风合用以补脾土、调气机以止痛泻[23-24]。二诊症状基本缓解,改黄芪30 g以促进敛疮生肌之效,促进肠道黏膜修复,加肉豆蔻、补骨脂增强温肾助阳、健脾止泻之功。

黄教授认为,UC病位在大肠,与脾、胃相关,迁延不愈涉及肝、肾。“百病皆因脾胃生”,脾胃虚弱是UC的发病基础,外感、内伤、情志、饮食均能损伤脾胃,致脾胃虚弱,运化失司,水湿停滞,久聚成湿,湿滞化热,下注肠道,传导异常,脂络受损,气血停滞,腐朽化脓、化瘀,形成粘液、脓血便。黄雅慧教授在临床上注重调脾胃,指出UC的发病根本是脾胃虚弱,湿热内蕴为发病之标。《难经》载:“见肝之病,知肝传脾,故先实其脾气。”肝属木,木克土,脾虚肝乘,或土壅木郁,久泻脾虚可致情绪不畅,如抑郁、焦虑等,相反情志不遂会加重该病,肝脾相互影响[25]。因此,在治疗UC时,健脾、疏肝、益气结合。总之,黄教授临证思维核心是辩证为主,病症结合,标本兼治。

3 结语

临床上,西医治疗溃疡性结肠炎以保护及修复肠粘膜、降低炎性因子以及防治并发症为主,美沙拉嗪是最常用的药物,但西医治疗药物局限、价格昂贵、长期服用副作用明显,且停用后症状易反复,加大了患者的负担[26]。而中医药防治溃疡性结肠炎方法多,黄雅慧教授在临床上结合“治未病”理论,辨证施治,疗效好,副作用少。