彭罗燕 易亚乔* 朱萱 成绍武 陆泽彬 刘林 周千

(湖南中医药大学,湖南 长沙 410208)

伴随现代医学迅猛发展,心脑一体化观念不断被提出。所谓心脑一体,主要体现在心、脑两个器官在生理和病理方面的相互作用,以神经体液系统为基础,交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统参与心脑的调节[1]。近代时期,中西汇通学派代表医家张锡纯提出“心脑相通”之说。神明藏于脑而发于心,是心脑相通的关键点所在。从古至今,关于“神明孰主”之争未曾休止。本文通过文献溯源,基于“神明孰主”之争,探讨“心脑相通”理论,以期丰富其科学内涵。

1 “神明孰主”之历史沿革

1.1“神明”的内涵 “神”指事物的本质属性,是主宰事物运动变化、兴衰存亡的根本因素[2]。《灵枢·天年》中有此问答:“何者为神?血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。”“神”即是人体的生命活动。“神”在中医学中有广义与狭义之分。广义之神,存在双层含义:一是指人体的精神意识思维活动;二是指机体的生理功能活动[3]。具体是指人体的形象、言语、面色、应答、姿态、肢体活动等。《素问·移精变气论》曰:“得神者昌,失神者亡。”即指广义之神。狭义之神,仅是指人的精神、意识、思维、情感活动及性格倾向等[4],即为神志。

“明”为“神”之外在体现。《说文解字》曰:“朙,照也。”“神”藏于内,“明”显于外,合称“神明”[5]。由此可知,“神明”即为人体生命活动的外在表现。

1.2“心主神明”学说 中医藏象学认为“心”,非单指解剖意义上的心脏,而是建立在整体观上以系统论为根基的心系。正如近代名医恽铁樵所言:“内经之五脏,非血肉之五脏”。心具有两大生理功能,一可主血脉,二可主神明,由此将心衍生为“血脉之心”和“神明之心”。鞠宝兆[6]先生指出古人已认识到主动脉瓣、肺动脉瓣、房室瓣等结构,也认识到心与左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉和上腔静脉的连属关系。由此可说明在殷商之时,古人便对心脏的结构及心脏与血管的连属关系有了较清晰的认识[7]。“血脉之心”是心气驱动和调节全身血液流动,起到营养和滋润作用,与现代医学心脏功能相似。“神明之心”指心可主宰人之精神、意识、思维活动等。二者相合一体,生理相依,共为心系组成部分。

“心主神明”学说作为中医理论,首见于《素问·灵兰秘典论》,“心者,君主之官也,神明出焉。”心为君主之官,调控人体生理及心理状态,对生命活动具有主宰作用,为后世“心主神明”说奠定总纲。《灵枢·邪客》提及:“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍也。”心可主宰五脏六腑,是人体精神之所在。此后,《黄帝内经》提出“五神藏”的观点,“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志,是谓五脏所藏。”《灵枢·口问》曰:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”《类经·疾病类》曰:“心总五脏六腑,为精神之主……皆听命于心。”[8]神志归属于五脏,心为其首。心主神明基于五脏藏神论演变而来。至东汉时期,张仲景在《伤寒杂病论》中多处谈及“心烦”“心中烦”“心中懊”等以心为主的神志改变。明代医家李梴在《医学入门·脏腑条分》提出:“心者一身之主,君主之官。”其将心分为“血肉之心”“居肺下肝上”;“神明之心”“主宰万事万物”,两者各有所司。心主神明,统帅五脏思维意识调控功能,其实质就是心接受外界事物并做出反应,五脏在“心神”的主导下协作完成一系列复杂的精神活动[9]。“心主神明”学说在中医发展的历史长河里持续占有主流地位。

1.3“脑主神明”学说 早于先秦时期,脑的相关认识与理解已产生。《素问·脉要精微论》曰:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣”,指出头脑是人的精神之处,所以精神与脑密切相关[10]。《黄帝内经》虽对脑存有论述,但脑被归为奇恒之腑,此时的地位不能与心相比拟。汉代《春秋纬元命苞》曰:“头者,神所居,上圆象天,气之府也。”《颅囱经》记载:“太乙元真在头,曰泥丸,总众神也。”元代《修真十书》也谓:“天脑者,一身之宗,百神之会,道合太玄,故曰泥丸。”道家将脑称之为泥丸,掌管五脏。明以前所论“脑主神明”说多起于道家及炼丹术。明代后,西方传教士进入中国,传播现代医学、天文学、哲学等知识,部分医家受此影响,进一步强调脑与神明之关系。明代医药学家李时珍率先提出“脑为元神之府”,突破了传统理论所言“心主神明”学说的限制,为后世的发展奠定了基础。清代王清任在诸条件之上开创“脑髓学说”,认为“灵机记性在脑不在心”,至此脑、心、神三者关系愈发紧密。“精汁之清者”是构成脑髓的基本物质,是产生“神”的物质基础,而脑为髓海,是精髓聚集之所,这便是灵机记性得以产生并贮藏的所在,故脑髓的充盛与否和灵机记性的旺盛是密切相关的[11]。

“脑主神明”理论主要体现在以下方面,一是生命活动,《灵枢·海论篇》云:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”脑能支配全身,其有余或不足皆可影响生命状态。二是感觉运动,清代名医王惠源认为,人体产生听觉、视觉、味觉、嗅觉等感觉的机理在于耳、目、口、鼻为大脑的感觉器官,为脑所生,亦为脑所主。三是精神活动,清代汪昂提出:“人之记性皆在脑中。”其明确言及大脑活动与人体精神记忆密切相关。

1.4“心脑共主神明”学说 19世纪中叶后,西方医学大量传入中国,迅猛冲击我国传统医学,中西医论争势若冰炭。面临这一危急局面,为顺应时代所需,众医家博采众长,融会贯通,汲取西医之所长,为中医所用,中西汇通学派由此应运而生。清末医学泰斗张锡纯衷中参西,摒弃崇古泥古、固步自封的观点,崇尚临床试验,为中西汇通学派之代表。张氏首次提出“心脑共主神明”学说,认为神明其体在脑,其用在心的学术论点。在探讨“神明孰主”的基础上,“心脑相通”理论也逐步形成。

2 “神明孰主”之科学内涵

2.1“心主神明”科学内涵 心系疾病常伴有情志的病理性改变。心血管疾病常兼精神性障碍,如冠心病合焦虑症发病率逐年增高,危害极大,为医学界提出新的治疗难题。面对这一严峻现状,胡大一等心血管专家提出了“双心医学”的概念,指出在治疗冠心病患者的同时,应关注患者的精神心理状态,对合并焦虑的患者应进行抗焦虑治疗[12]。双心疾病,即心理心脏病,临床以心血管系统疾病(如冠心病、心力衰竭、心律失常等)与精神或情绪异常(如焦虑、抑郁、狂躁等)并见为特征,二者往往互为因果[13]。治疗上,针对此精神类并发症,亦可从心论治。如李海龙[14]将66例门诊及住院冠心病合并焦虑抑郁患者分为中医治疗组和对照组,两组均以常规治疗为基础治疗,中医治疗组加用养心汤,对照组加用氟哌噻吨美利曲辛。结果显示,总有效率中医治疗组为84.8%,对照组为63.6%,从而验证了养心汤加减可治疗冠心病合并心理障碍之气血虚滞证。

双心疾病是“心主神明”学说有力的现代科学论证,心脏疾病常可影响神志清明,此为心气受损,神明失司之印证。

2.2“脑主神明”科学内涵 脑为元神之府,主统五脏之神志,五脏所化所藏神志,皆受到脑神的支配[15]。脑主神明说有其解剖学基础,脑位于颅内,由髓汇集而成,在头直通口鼻眼耳诸窍,下延脊髓,并一直沿脊柱向下,有督脉贯通,是神明产生、发出之处,是生命之主宰[16]。中医脑病是指各种致病因素直接或间接作用于脑、脊髓而导致脑和脊髓功能障碍或异常的一类疾病[17]。脑主情志,情志疾病往往可从脑论治。以抑郁症为例,抑郁症是指以显著而长久的情绪低落、压抑为主症的情志病,临床可见思维迟缓、意识减退、悲观厌世等症状,为心境障碍的常见类型之一。中医并无此名,但有郁证之说。情志与五脏相关,受脑神支配。郁证病机关键为脑神逆乱,神机失用,不能发挥其调节作用,从而致使病症的发生,其病位在脑。

蔡海红等[18]学者曾在研究中指出,郁症的主要病机为脑神失调,对于脑神失常可以通过督脉的经穴来进行调节,从而获得与抗抑郁西药相同的治疗效果。现代抑郁症研究以网络理论体系为基础,对重度抑郁症患者的脑网络状况进行深度分析和理解,在研究结果中指出,重度抑郁症患者存在执行功能脑去电效率明显降低,而边缘环路脑区点效率升高情况,与正常人相比重度抑郁症患者执行功能对负性情感加工行为调节作用下降,增强机体负性情感,在产生大量负性情绪的同时,患者则表现出抑郁的症状[19]。此种负性的精神情志障碍亦可由脑部疾病所致。缺血性脑卒中是一种发病急骤的脑部血液循环障碍性疾病,故又称脑梗死,是多种诱因所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。卒中后抑郁指脑卒中后引发的抑郁症,属于继发性抑郁症,表现为情绪抑郁、言语减少、食欲不佳、精力不足、睡眠障碍、兴趣缺乏、主动性差、不配合康复治疗等[20]。卒中后抑郁是脑卒中常见的并发症之一,发病率较高。

情志与脑可互为致病因素。脑主精神活动、情志转变、意识思维,即脑主神明。该学说对现代临床多学科治疗疾病具有充分的指导意义。

2.3“心脑共主神明”的理论基础

2.3.1心与脑生理相关 心与脑共为重要的人体生理活动器官,是精神意识所归之处,与“神明”密切相关。张锡纯在《医学衷中参西录·痫痉癫狂门》中言:“心脑息息相通,其神明自湛然长醒。”心、脑以“神明”为纽带紧密联系,在生理上具有相通之处。

心与脑之间通过遍布全身的经络系统紧密相连,其中以络脉为主。《灵枢·经脉》曰:“诸脉之浮而常见者,皆络脉也。”络脉为沟通各脏腑的桥梁,其通过运行气血,内在脏腑、外在肌腠渗濡灌注,从而实现内外、上下等脏腑官窍连属,形成一个整体的网络[21]。唐容川于《中西汇通医经精义》中云:“脏腑经脉皆交汇于脑,源液出入,岂无其路。”督脉之走行则“入络脑,贯心”;足太阳膀胱经“属脑、络心”,可将心之气血等上输于脑,且心经与心包经穴位,亦可治疗脑部神志疾病。中医十二经脉气血通过阳经流注到头面诸窍,与脑相联系,故心通过经脉气血流注与脑相联系。此外,心主神明,管理人的意识、思维、情感等精神活动,而脑的生理功能也包括主精神意识,故心、脑均与人的精神意识思维有关[22]。二者功能相近,以络脉相通,在生理上息息相关。

2.3.2心与脑病理相通 现代诸多医学临床研究皆可证明,心脏通过本身泵血功能为人类生命活动提供了重要支撑。心通过血液将多种营养成分运送至全身,滋养大脑,助其正常运行。脑的功能失调也可能导致心脏异常反应。如蛛网膜下腔出血可引起明显的心电图改变,包括Q-T间期延长,甚至室颤[23]。

通常心、脑疾病可互为致病因素。多类心脏病可影响脑功能,如冠心病、急性心肌梗死、病窦综合征、风湿性心脏病等疾病,可引起心排血量减少、系统血压下降而导致突发性晕厥抽搐昏迷、局灶性神经征、精神智力障碍等脑症状的产生。同时,多种急性脑部疾病又可影响心脏的生理功能,如脑出血、急性颅脑外伤、蛛网膜下腔出血等脑病当累及脑干、下丘脑等组织所在位置,而引起心内膜下出血、心肌梗死、心力衰竭等心脏疾病。此被称为心脑综合征或脑心综合征。此外,田瑞振等[24]学者研究证明,冠心病特别是心肌梗死病人,其脊髓到大脑皮质第一感觉区的中枢躯体感觉通路存在亚临床损害。因此,基于现代病医学研究可知,心与脑在病理上紧密相连。

2.3.3“心脑共主神明”的理论内涵——心脑相通 自《内经》起便已提出“心主神明”之说,该论点与脑为元神之府并不矛盾。心脑共主神明,此处所言之“神”为广义之神,是人体各种生命活动的宏观表现。“神”分为元神与识神。道家认为元神为识神之体,识神为元神所化。张锡纯对此亦述及,“脑中为元神,心中为识神”。脑居于人体最高处将最初的清净意识传于心,再由心与自身之处境加工为识神,形神合一而发于在外之形体。元神与识神一体而化,故心脑相通。

五脏一体观为中医整体观念的突出体现,亦为藏象学说的重要论点之一。人体外在的形体官窍,分别归属于以五脏为中心的五个生理系统,系统之间存在协调统一的关系,因而外在形体官窍的功能,不仅与其内在相应脏腑密切相关,且与其他脏腑功能紧密联系,由此构成一个统一有机整体。中医心系主神明,调控精神、意识、思维、语言、行为、情感等活动,包括了现代脑神经中枢系统功能。前述内经所记载心、脑的特性,亦可印证此二者生理功能异常,易使人体受邪,影响神志思维的灵敏程度。心、脑共为一体,两者相通,皆主神志。脑、心在机体内处于主导地位,是机体生命中枢,是调控、支配机体生命活动的指挥中心[25]。现代亦有学者研究认为,源于内经的中医藏象心象,是指以心为中心的大心系统,实际上是指“心血管-内分泌-脑神经系统”[26]。

3 小结

早于先秦时期,“心主神明”说的相关论述便已产生,其在中医研究中一直占有正统地位,指导着临床方方面面。从某种程度上而言,“心主神明”说是导致中医学对脑这一重要脏器缺乏独立完整认识的原因之一。近代时期,伴随西学东渐,新思潮的涌入,打破“心主神明”的一贯思路。中医学者提出“脑主神明”说,在一定程度上提升了医家对脑的重视程度,但也不能以此完全否定心在调控神明方面的作用。

近代医家张锡纯提出“心脑共主神明”之说,为后世心、脑的理论研究开辟了新的路径。“心脑共主神明”是中医整体观的具体体现,从实践中总结,又指导于临床实践的宝贵理论。心为火脏,主血脉,为神明提供物质基础。脑为元神之府,与思维记忆息息相关,是神明正常运行的功能基础。“心脑共主神明”一说才能更加全面协调“脑神”与“心神”之功用,从整体观念上参悟“心脑相通”的理论,并以此指导临床辨证治疗,促进以“心脑共主神明”论为核心的系列工程创建,推动中医药心-脑学科的现代化发展。