邱 玉,孔亚丽,孙婷婷

(山东省立第三医院 山东济南250000)

颈段脊髓损伤(SCI)是一种重大创伤,可造成患者部分呼吸肌张力异常,肺组织无法充分扩张,继而导致肺活量不足,出现呼吸频率代偿性加快、通气量降低等情况[1]。有研究表明,36%～67%的颈段SCI患者伤后并发呼吸系统障碍,是患者死亡的首因[2]。既往指导患者开展的肺功能训练无法有效改善其呼吸肌张力,训练后患者仍存在明显的呼吸障碍。渐进抗阻吸气肌训练(IMT)是应用呼吸肌肉训练器对患者吸气肌情况进行评定,再根据设定的吸气阻力值制订针对性的呼吸训练计划,从而有效改善呼吸肌功能,减轻呼吸障碍[3]。开展各种功能训练过程中,患者易受负性心理影响,导致其训练主动性降低,无法获得预期的训练效果。故对SCI患者实施有效心理干预非常重要。叙事护理是一种人文护理模式,强调在沟通中采用故事叙述的方式了解患者当前面临的困境,通过问题外化、剖析及正面引导等方式帮助患者从问题中剥离出来,并激发其内在动力,从而促使其依靠自身力量攻克问题[4]。有研究显示,叙事护理有助于激发SCI患者正性心理[5]。目前,渐进IMT联合叙事护理在颈段SCI患者干预中联合应用的研究较少。本研究分析两种方法合用的效果,旨在为颈段SCI患者健康管理提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年9月1日～2022年9月31日我院218例颈段SCI患者作为研究对象,给予脱水、呼吸支持、营养神经等综合治疗。纳入标准:①符合颈段SCI的诊断标准[6],ASIA分级A～D级;②损伤平面C5～C8;③病程2周～3个月;④神志清醒,病情稳定;⑤伴通气障碍;⑥本研究征得患者及家属同意。排除标准:①气管切开,尚未封堵;②器官严重受损;③神经肌肉病;④慢性肺病或合并严重影响肺功能的SCI并发症;⑤沟通障碍或精神异常。将患者随机分为常规组和研究组各109例。常规组3例因中途主动退出、2例因出现严重不良事件而脱落,最终104例完成研究,其中男65例、女39例,年龄(46.75±7.04)岁;体质量指数(22.07±1.67);病程(7.58±1.73)周;ASIA分级:A级6例,B级8例,C级52例,D级38例;损伤平面:C517例,C626例,C729例,C832例。研究组2例因中途主动退出、1例因出现严重不良事件而脱落,最终有106例完成研究,男63例、女43例,年龄(45.38±7.21)岁;体质量指数(22.46±1.80);病程(7.31±1.58)周;ASIA分级:A级4例,B级7例,C级53例,D级42例;损伤平面:C516例,C632例,C727例,C831例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 常规组 开展常规护理。开展SCI相关知识健康教育,及时为患者答疑解惑;对患者进行体位管理、叩背等基础护理;引导患者开展肢体关节运动训练,如患者脊柱稳定性较好,可及早开展体位适应锻炼;进行常规呼吸训练,包括腹式呼吸训练、有效咳嗽训练、膈肌收缩训练等。

1.2.2 研究组 在常规护理基础上实施渐进IMT联合叙事护理。

1.2.2.1 实施渐进IMT 训练工具为Power Breathe呼吸肌肉训练器,并用USB传输线将其连接于电脑上。训练前,先用训练器中的吸气肌评估训练系统(K5模式)测定患者的最大吸气压(MIP),训练时患者的训练阻力值即为MIP的30%。协助患者保持平卧位,抬高头部10°～15°,双臂平放于躯干两侧。待患者呼吸调均后为其佩戴鼻夹,并指导患者或家属将训练器握好。引导患者正常呼气后将嘴唇放在吸气管口上,快速用力吸气后缓慢呼气,不断重复上述操作,每组30次,2组/d,训练时间安排在餐后2 h后,每周训练6 d,持续开展6周。每周最后一次训练完成后应用K5模式重新评估患者MIP,然后设定患者次周的吸气阻力,直至6周训练完成。

1.2.2.2 叙事护理 每周开展1次,每次30 min,为期6周。①组建叙事护理小组:由护士长组织创建叙事护理小组,组员为5名科室内护龄超过10年的主管护师。组织组员学习叙事护理知识及技能,时间1周,学习结束后进行考核,考核通过方可参与叙事护理的实施工作。②资料采集:与患者沟通交流,了解其家庭情况、性格、兴趣、职业经历等信息,为叙事护理的实施奠定基础。③进入故事:引导患者讲述自身反应、应对疾病的态度、采取的行为等;护士在患者叙事中始终保持接纳、体谅的心态,适时给予回应,同时抓住敏感话题,拉近与患者的距离。④正面反馈:引导患者用贴切的称谓给诉说的问题命名,如“绊脚石”“小黑屋”等,通过此方式帮助患者将问题和自身分割开;然后采取共情策略帮助患者深入分析述说问题的根本原因,结合根源给予相应情感支持;同时,护士以新的视角看待患者叙事,引导患者打破固有思维,以积极的认知审视问题。⑤正面引导:与患者共同回溯过去生活中的闪光片段,对片段中呈现出的优秀品质予以表扬,以促使患者重建自我认同感。随后进一步引导:“具有如此品格的您,在面对当前的问题时,该如何做?”将患者对自身的认同整合到患者现在和未来的故事线中,启发其正确面对疾病,以积极的方式继续生活。⑥外部见证:邀请患者关系密切的亲友参与叙事过程,协助护士的沟通工作,适时给予患者精神支持。

1.3 观察指标 ①比较两组干预前后医院焦虑抑郁量表(HADS)[7]评分。干预前、干预6周采用HADS评估患者情绪,该量表包括焦虑、抑郁2个子量表,每个量表均包括7个问题,采用4级计分法(0～3分),评分>11分表示患者出现相关负面心理,得分越高表示负面心理越严重。②比较两组训练依从率。完全依从:患者完全依照医护指导开展训练;一般依从:大部分时候可依照医护指导开展训练;不依从:偶尔或从不依照医护指导开展训练。依从率(%)=(完全依从例数+一般依从例数)/总例数×100%。③比较两组干预前后用力肺活量(FVC)、最大通气量(MVV)。采用麦迪肺功能仪于干预前、干预6周后测定患者FVC、MVV。④比较两组干预前后改良Borg Scale(BS)量表[8]评分。于干预前、干预6周后应用改良BS量表对患者开展主观呼吸功能评定。0分表示患者未主观感觉呼吸困难,10分表示患者主观感觉呼吸严重困难。

2 结果

2.1 两组干预前后HADS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后HADS评分比较(分,

2.2 两组训练依从率比较 见表2。

表2 两组训练依从率比较 [例(%)]

2.3 两组干预前后FVC、MVV比较 见表3。

表3 两组干预前后FVC、MVV比较

2.4 两组干预前后改良BS量表评分比较 见表4。

表4 两组干预前后改良BS量表评分比较(分,

3 讨论

颈段SCI发生后,相应平面以下肌肉受到波及,由此发生失神经反应,导致呼吸肌张力降低,从而造成肺功能减退。肺功能长期下降,可致机体呈现低氧状态,继而造成器官损伤,轻者影响生存质量,重者可导致死亡。既往肺功能常规训练包括腹式呼吸、吹哨、咳嗽训练等,偏重于呼气肌及呼吸中肌肉协调性的锻炼,未对吸气肌的力量开展强化训练。故该训练方式虽对患者呼吸功能有一定改善作用,但收效甚微。近年来,临床采取渐进IMT对患者进行干预。蒋孝翠等[9]研究表明,渐进IMT可增加SCI患者呼气肌张力,从而有效改善肺通气状况。有研究表明,SCI患者的康复效果除与训练方式有关外,还与训练依从性密切相关[10]。SCI患者常因各种功能障碍而产生抑郁、悲观等负性心理,导致功能训练配合度降低,从而影响功能康复或好转。叙事护理是一种将叙事医学和人文理念有效结合的心理护理方法,能够以叙事为基础,采取适当的技巧帮助患者外化问题、找到问题的起因,充分发掘患者内在潜力。目前,上述护理模式常应用于患者心理调控中,将渐进IMT和叙事护理合用可提高颈段SCI患者干预效果。

本研究结果显示,研究组干预6周HADS评分低于常规组(P<0.01),提示渐进IMT联合叙事护理可有效改善颈段SCI患者的不良心理状态。究其原因:叙事护理使护士在充分了解患者信息及拉近双方关系基础上,采取适当的沟通技巧引导患者叙事,在叙事后采取外化技巧帮助患者从问题中抽离出来,使其更加理性地对待问题;同时站在患者的角度为其深入剖析问题的根源,给予心理支持,引导患者以积极的视角审视问题,继而纠正错误认知,缓解不良心理;通过回溯患者的闪光时刻,并给予肯定,可增强患者的自我认同感,无形中调动患者正性情绪[11],通过渐进IMT改善患者生理状态和心理状态。本研究结果显示,研究组训练依从率高于常规组(P<0.01),这是因为叙事护理不仅可调整患者精神状态,还可改变患者对疾病和自身的消极认知,继而有助于重建其积极信念,促使其主动接纳健康行为,并持之以恒地开展康复训练[12]。本研究结果还显示,研究组干预6周PVC、MVV高于常规组(P<0.01),改良BS量表评分低于常规组(P<0.01);提示渐进IMT联合叙事护理可有效改善患者肺功能,缓解其呼吸障碍。分析原因:渐进IMT通过在吸气时提供阻力来对抗气流,训练强度设定为MIP的30%,且每周评估1次MIP,据此调整阻力值,可使训练更具实效性[13];训练中采取快吸慢呼模式,快吸时诱使膈肌快速收缩,可强化快肌肌力,同时使肺顺应性提高,而慢呼可确保将肺内的残气量降至最低水平,长期有效执行此项训练,能在减缓患者SCI患者呼吸频率的同时不断增强其吸气肌强度,使得患者外呼吸时肺伸缩性增加,通气性提高,呼吸不畅症状得到改善。

综上所述,对颈段SCI患者实施渐进IMT联合叙事护理,可有效改善肺功能及呼吸障碍症状,调节患者心理状态,提高训练依从性,值得临床推广。