王　庆，汪　斌

(重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆　400016)



颈段与胸上段食管癌的外科治疗现状

王庆，汪斌

(重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆400016)

[摘要]颈段与胸上段食管癌指病变位于食管入口(相当于第6颈椎水平)至奇静脉弓下缘(肺门水平之上)，由于其特殊的解剖位置，与咽喉、甲状腺、颈部血管、气管、主动脉弓关系密切，其治疗上亦有一定特殊性，临床上手术切除率低。本文就颈段与胸上段食管癌的外科治疗作一综述。

[关键词]颈段；胸上段食管癌；解剖位置；手术切除率；外科治疗

颈段与胸上段食管癌发病率约占食管癌的15%左右[1]，目前临床治疗上以放化疗为主，但远期效果不满意，手术治疗联合多学科治疗较单纯放化疗能提高患者的生存率[2]，更明显地改善临床症状，提高生活质量。对于可切除的颈段、胸上段食管癌而言，外科手术仍为首选治疗方法。

1手术方法

1.1食管内镜下微创治疗作为一种新的治疗手段，主要适用于重度不典型增生、原位癌、病变局限于黏膜内未侵及黏膜下层，且不伴有淋巴结转移者。主要包括二大类技术，一类为食管内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)。EMR具有创伤小、恢复快、费用低、并发症少、5年生存率达95%～100%[3]，具有较好的远期疗效，其主要的并发症有出血、穿孔及食管狭窄。因此对具有适应证的病例不失为一种好的治疗方法，若因病灶较大未完全切除及术后复发者，可以联合氩离子束凝固术(argon plasma coagulation，APC)补充治疗。另一类为癌组织烧灼破坏技术，主要包括激光治疗、光动力学治疗、APC等。这类技术有治疗的盲目性，不能回收标本，不能判断病灶清除的完整性，因此在一定程度上影响了治疗效果。食管内镜下微创治疗充分发挥了微创手术的优势，但存在是否达到根治肿瘤质疑，治疗效果是否和传统手术一致，目前缺乏相关循证证据，有待进一步研究。

1.2病灶局部切除端端吻合术是目前比较有争议的治疗手段，仅适用于颈段食管癌，且有严格的适应证：(1)病灶≤2 cm，上下切缘≥1 cm，食管总切除长度≤4 cm；(2)病变局限于黏膜或黏膜下层，不超过浅肌层，深肌层及周围结构未受侵犯(建议术前行食管超声检查判断肿瘤浸润深度)；(3)术前检查无区域及远处淋巴结转移(建议术前行PET/CT检查评估)[4]。该术式的理论依据：(1) 颈段食管癌无论选择何种手术方式，其上切缘均不能达到距肿瘤5 cm的切除要求，下切缘无论多远不能改变上切缘切除不足的事实，从肿瘤切除的彻底性这一点上讲该术式和传统手术无本质上的区别；(2)对未浸及深肌层的早期颈段食管癌发生胸内淋巴结转移者很少[5]。事实上对于早期颈段食管癌的根治，为减少创伤，临床上应用较多的对胸段食管的处理使用内翻拔脱术，放弃了对胸内淋巴结的清扫，因此病灶局部切除端端吻合术行严格的颈部淋巴结清扫，可以达到同样的治疗效果。基于上述理论依据，决定了该术式的可行性。术后配合后续多学科协同治疗，能明显提高患者远期生存率[6]。病灶局部切除最大优势在于创伤小、恢复快、生活质量改善，提高了患者在术后接受后续治疗的能力，能够达到或超过传统三切口术式的治疗效果[7]。该术式最大的争议在于肿瘤根治性，切除范围，和淋巴结清扫范围，是外科治疗食管癌的一个大胆尝试和创新，但业界对其治疗效果存在一定质疑。就目前报道情况看，存在病例数较少、缺乏多中心前瞻性对照研究支持的问题。作为一种新技术，需要正确对待，可以做一些尝试，但也要严格把握适应证，使患者真正获益。

1.3食管内翻拔脱术食管内翻拔脱术在早期颈段及胸上段食管癌治疗中具有重要的地位。非开胸的手术方式极大地减小了手术创伤，减少了术后心肺系统相关并发症，尤其对于高龄、心肺功能差，不能耐受开胸手术的患者创造了手术机会[8]。但该术式有其局限性，放弃了对胸腔内纵隔淋巴结的清扫，肿瘤外侵明显者强行拔脱可引起大出血、气管撕裂等严重并发症[9]。术前应常规行颈胸部CT检查明确肿瘤下极位于主动脉弓上缘以上，以确保肿瘤通过颈部径路能完全钝性游离，以避免暴力拔脱引起严重并发症。术前检查应明确纵隔内有无淋巴结转移，超声内镜了解肿瘤有无明显外侵。对于纵隔有淋巴结转移，或肿瘤外侵明显者应放弃该术式，选用传统的三切口手术或腔镜手术。食管内翻拔脱术的主要并发症及处理：(1)吻合口瘘。是引起患者术后死亡常见的原因[10]，与吻合技术、张力、血供、全身营养状况有关，适当将胃壁与胸廓入口固定，可以减轻吻合口的张力，即使发生吻合口瘘，亦可以使感染尽量局限于颈部，不致引起胸腔感染，也便于引流。(2)喉返神经损伤。较传统开胸手术发生率高[11]，术中尽量保护喉返神经，紧贴食管外膜游离，不要盲目电灼或钳夹，避免用手指粗暴钝性分离。(3)纵隔内出血。常发生于肿瘤外侵或暴力拔脱，必要时开胸止血。(4)其他并发症。气管膜部撕裂需要立刻开胸或腔镜下修补，液气胸常规行胸腔闭式引流。

1.4传统颈胸腹三切口手术广泛应用于术前分期为中期、晚期的颈段、胸上段食管癌，其主要优势在于能够完整切除病灶，进行彻底的二野或三野淋巴结清扫。彻底病灶切除加二野或三野淋巴结清扫可以提高术后病理分期的准确性，减少术后局部复发率，提高术后远期生存率[12-13]。但该术式创伤大，恢复慢，术后接受后续治疗能力差，术后并发症多，生活质量差[14]。据报道[15]，中期、晚期食管癌病例中能够根治性切除的只有1/3，切除后5年生存率也仅有25%左右。而邵令方等[16]报道外科治疗的早期食管癌5年生存率高达90.2%，因此，“早发现、早诊断、早治疗”仍然是食管癌外科治疗最基本的原则[17]。

1.5胸腔镜手术(McKeown术式)即在胸腔镜下游离食管，腹腔镜下游离胃，制作管胃，颈部食管胃吻合。McKeown术式治疗颈段、胸上段食管癌与传统颈胸腹三切口手术相比，能够达到相同的切除效果，在淋巴结清扫与中期生存率方面比较无显著性差异[18]。但具有围手术期并发症较少、手术创伤小、术中失血少、术后引流少、保护术后肺功能、住院时间短、接受后续治疗能力强等优势[19-20]。目前，由于McKeown术式治疗食管癌缺乏多中心大样本随机分组的前瞻性对照研究，对于和传统手术相比，远期生存率是否一致，还有待进一步研究。

2淋巴结清扫范围

淋巴结转移是决定食管癌预后的主要指标之一，在食管癌的外科治疗中争议最大的是淋巴结清扫的范围[21]，淋巴结清扫范围关键在于是否做彻底三野淋巴结清扫(three field lymph node dissection，3FLND)。日本在20世纪80年代开始对食管癌患者实施3FLND，三野淋巴结清扫可提高术后病理分期的准确性，减少术后局部复发率，改善长期生存率，但同时也增加了围手术期的并发症发生率及病死率[22]。Shoji等研究认为喉返神经旁淋巴结在胸上段食管癌中转移率最高，是颈淋巴结转移与否的独立预测因子。Noguchi等[23]引入“前哨淋巴结”的概念，提出了“两步三野淋巴结清扫术”，对于胸上段食管癌术中行右上纵隔喉返神经旁淋巴结冰冻切片检查根据其结果决定，若有转移，则行三野淋巴结清扫；如术中未做冰冻，术后病检有转移者，可考虑术后2周行颈部淋巴结清扫。关于颈段食管癌的淋巴结转移特点报道极少，有学者提出，即使浸润深度局限于黏膜层的颈段食管癌，也应行颈部淋巴结清扫[24]。Mukherji等[25]报道颈段食管癌及下咽癌淋巴结转移主要至Ⅱ～Ⅳ区，咽后及咽旁淋巴结也有可能转移。袁杨等[26]认为年龄、肿瘤浸润深度、肿瘤长度、脉管内有无癌栓为颈段食管癌淋巴结转移的危险因素，所统计的87例颈段食管癌有46例(54.1%)发生颈部淋巴结转移，颈段食管癌常规行颈部淋巴结清扫。笔者认为，胸上段食管癌若“前哨淋巴结”发生转移，则应行彻底的三野清扫；若无，则可只做完全的二野淋巴结清扫，术后随访颈部B超。由于颈段食管癌发生局域颈部淋巴结转移的潜在可能性大，因此颈段食管癌应常规清扫三野淋巴结。

3是否保留喉的问题

围绕颈段食管癌是否手术喉功能保留的问题，争议最大的是如何平衡肿瘤上切缘阴性和术后生活质量、减少创伤的矛盾。有学者认为，喉功能保存手术只适用于少数病灶距食管入口5 cm以上患者，为保证上切缘阴性，减少术后局部复发，主张行咽、喉、食管切除术(pharyngo-laryngo-esophagectomy，PLE)，创伤极大，以损失喉功能为代价，术后生活质量差[27-28]。近年来，保留喉的发声功能及咽的吞咽功能日益受到重视。有学者提出，食管癌具有多点起源的生物学特性，即使切缘长度>5 cm，切缘阳性率仍有13.9%，对于长度仅有5 cm的颈段食管，无论切缘多长都有切缘阳性的可能，但距瘤体上方1 cm时，上切缘的阳性率也并不高[29]。马少华等[30]报道，36例颈段食管癌采用保喉手术，取得满意疗效，远期生存率与PLE相近，保留了喉功能使术后生活质量明显高于PLE。颈段食管癌保喉手术的主要适应证有：1)术前检查瘤体局限于颈段，未向上累及下咽及喉，且距食管入口≥2 cm(留足安全切缘及吻合距离)；2)至少一侧喉返神经未受损伤或压迫[4，30]。笔者认为，手术治疗颈段食管癌的最终目的是改善和提高患者的生活质量，延长生存期。在是否保留喉功能的问题上，应严格把握手术适应证，结合患者的意愿选择最有利的手术策略，避免不必要的过度切除和创伤，提高手术的精确性和成功率。

综上所述，颈段、胸上段食管癌由于特殊的解剖位置关系，临床治疗上一直比较棘手，可手术切除的仍然以外科手术为主，根据病灶的位置、大小、浸润的深度、与邻近组织的关系、有无局部淋巴结及远处的转移，选择合适的手术方式。选择的原则是，尽量完整切除病灶，平衡淋巴结清扫与减少创伤、远期预后的关系。多学科协同治疗，加强术后随访，选择合适的术后后续治疗，使患者最大获益，达到改善生活质量、提高生存率的目的。

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(收稿日期：2015-06-18)

[中图分类号]R735.1

[文献标识码]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.003

通信作者：汪斌，18908399668@189.cn

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160311.2143.022.html