刘轶刚 刘 博 周 密

非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（non-aneurysmal subarachnoid hemorrhage，NASAH）较为少见[1]，虽然其临床预后好于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH），但诸如脑血管痉挛、延迟性脑积水等并发症仍可能会导致病人预后变差[2]。因此，及时有效地清除血肿和早期恢复脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）循环是治疗的关键。CSF引流术是清除蛛网膜下腔积血的一种实用方法，包括脑室外引流术（external ventricular drainage，EVD）、腰池持续引流术等[3，4]。本文总结CSF外引流术治疗NASAH的经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017 年1 月至2021 年12月CSF外引流术治疗的10例NASAH的临床资料，其中男3例，女7例；年龄29～72岁，平均（54.74±11.35）岁；5 例有高血压病史。10 例均有脑膜刺激征；3 例出现头晕、呕吐；2例外展神经麻痹，1例腰背痛；1例右动眼神经麻痹。

1.2 影像学检查入院后急诊头颅CT 扫描显示中脑周围SAH 有6 例，基底池、纵裂池、侧裂池和交叉池SAH有4例；3例伴脑积水。DSA未见颅内动脉瘤。

1.3 治疗方法镇静、镇痛、控制血压、预防癫痫、监测颅内压。8 例入院后进行腰大池置管持续外引流术，2例行EVD后24～48 h联合腰池持续引流术。

1.4 术后评估观察颅内感染和脑积水情况；出院时采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评估治疗效果。出院后3 个月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估神经功能恢复情况。

2 结果

2.1 治疗效果出院时，症状均改善；住院时间7～21 d，平均（14.3±4.32）d；引流时间6～14 d，平均（9.2±2.86）d，8例腰大池引流时间≤10 d。出院时，VAS评分3分1例，2分9例。

2.2 随访结果出院后2周，头颅CT显示出血明显改善，其中5 例完全消失，且复查DSA 没有发现动脉瘤。未发生血管痉挛、颅内感染、迟发性脑积水等并发症。出院后3个月，10例mRS评分均为0分。

3 讨论

SAH 通常是突然起病[5]，其中NASAH 为一种独特的类型[6]。与aSAH 相比，NASAH 预后良好，血管痉挛、再出血、脑积水和延迟性脑缺血的风险较低[7]。据报道，血红蛋白的分解产物在血管痉挛的病理生理机制中发挥着重要作用[8]。此外，血管痉挛的发生率与蛛网膜下腔和脑室出血体积、密度和持续时间密切相关[9]。而且，出血及其分解产物通常与CSF混合[10]。因此，CSF外引流是清除蛛网膜下腔积血的一种实用方法。

表现为急性脑积水的高分级aSAH，EVD已被证明是必要、有效和安全的[11]。EVD 可排出含有血红蛋白分解产物的CSF，有效降低颅内压并清除脑室血肿；然而，单独使用这种手术方法存在一定的不足，如脑室感染率高、引流时间长、存在迟发性脑积水风险等[12]。相比之下，对于NASAH，腰大池引流是一种可替代方案，其出血、阻塞和感染等并发症发生率更低，引流时间短[13]。Xia等[14]证实，EVD联合持续腰大池引流可显著降低脑室内出血病人脑室感染和脑积水的发生率，并有助于提高治疗效果。另外，由于重力作用，使用腰大池引流收集CSF时，SAH病人CSF血液成分的浓度比使用EVD时更高[15]。这表明血液产物主要积聚在腰大池和基底池。因此，腰大池引流排出CSF可更有效地清除CSF中血红蛋白分解产物。本文8例直接行腰大池引流术，2例由于脑室腔内大量出血而选择EVD，然而引流并不彻底，联合持续腰大池引流后，头疼症状逐渐缓解。这也说明对先行EVD的NASAH，早期腰大池引流排出CSF也有一定优势。

总之，在NASAH 的治疗中，CSF 外引流可通过EVD 或持续腰大池引流实现，早期排出蛛网膜下腔出血及其分解产物，可加快头痛缓解，有助于病人早日恢复。