储美丽，童孝磊，李绍敏

安徽省宁国市中医院 安徽宁国 242300

心衰病是以气促、心悸、乏力、水肿为主要表现的疾病，多由心痛、心痹等心病日久发展而成，或由他脏病变累及所致，相当于现代医学的慢性心力衰竭（Congestive Hearts Failure，CHF）[1]。一般认为本病属本虚标实证，本虚以气虚为主，常兼阳虚、阴虚，而标实以血瘀为主，常兼水饮、痰浊，因而益气、温阳、养阴、活血、利水、化痰成为治疗心衰病的主要方法[2]。

李绍敏主任医师为第七批全国老中医学术经验继承工作指导老师，安徽省名中医，对心血管病的诊疗尤具经验。他基于对古代文献的研读心得及多年临床经验，认为心衰病的病机特征为“心肾虚衰，肾虚为本”，并较早提出“补肾强心”的治疗法则[3-4]，笔者作为其学术经验继承者，现将老师关于心衰病的病机特征分析及“补肾强心“法治疗心衰病的辨证思路与诊治经验进行总结，以与同道交流。

心衰病的病机特征分析及其理论依据

1 心与肾在生理上密切相关

心主血脉、藏神，五行属火；心病主要表现为血脉运行和情志活动的异常。肾藏精、主水、主纳气，为先天之本，五行属水。肾所藏之精气包含肾阳与肾阴，又称为“真阳”与“真阴”，全身的脏腑经络和组织器官皆依赖于肾阳的温煦和肾阴的滋养而发挥其正常的生理功能，心肾之间通过足少阴肾经联系。心与肾的生理关系包括：①水火既济——心火下通于肾水，肾水上济于心火，二者互济互制维持阴阳平衡；②“精”“神”互用——精能化气生神，为气、神之源，神能控精驭气，为精气之所主；③君相相安——心为君火，肾为相火，后者又称“命门之火”，命火秘藏则心阳充足，心阳充盛则相火亦旺，如此则君相相安，心阳肾阳均保持正常；④精血互生——精与血相互滋生、转化，肾精是化生血液的物质基础之一，肾精充足，化血以充血脉，则脉道得以充盈，而血液充盈、脉道通畅、心气充足三者共同保证了血液正常循环运行于全身，所以“脉源于肾而主于心”（《温热经纬》）。正因为心与肾在生理上的紧密联系，故陈世铎在《石室秘录》中说心肾二经是“一身之主宰，脏腑之根本也”，并提出了“安心当治肾，治肾当治心”的心肾相关的治疗思想。

2 心衰病主要症状与肾脏功能失调密切相关

老师认为心衰病的主要症状有三：喘促、水肿、乏力，而三者都与肾的功能失调有关。

2.1 肾主纳气 作为一个症状，气喘不仅见于肺系疾病，也可由他脏疾病累及肺脏所致。《内经》中不仅有“肺病者，喘息鼻张”（《灵枢·五阅五使》）之说，也有“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重”（《素问·脏气法时论篇》）及“肾足少阴之脉……咳唾则有血，喝喝而喘”（《灵枢·经脉》）的论述；张景岳将喘证分为虚实两类：“实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也”；叶天士认为“在肺为实，在肾为虚”，故喘促与肺肾有关。“肺为气之主，肾为气之根”（《类证治裁》），肾脏摄纳肺所吸入的清气，有助于肺保持一定的吸气深度，具有防止呼吸表浅的功能，其物质基础是肾之精气。若肾中精气充沛，则封藏摄纳有力，肺的吸气才能维持深度；如肾之精气不足，则肺的吸气表浅，或呼多吸少，动则气促等症[5]。诚如《医学衷中参西录·医论》所言：“心累肺作喘之证，亦即肾虚不纳之证也”。

2.2 肾主水 “肾者，水脏，主津液”（《素问·逆调论篇》）；“肾者，至阴也，至阴者，盛水也”（《素问·水热穴论篇》）。肾脏对人体水液的代谢最为重要，其主导和调节作用包括三个方面：一是肾脏自身就是水液代谢的重要脏器，肾的阴阳平衡协调则开阖有度，水液排出正常，若阴阳失衡则开阖失调，水液排出异常。二是肾阳对水液具有蒸腾气化、升清降浊作用，当水液经过肾脏时肾阳将水液中的大部分蒸腾气化，重新回到全身，而少部分代谢后的废液转化为尿液注入膀胱排出体外。三是肾阴肾阳对参与津液代谢过程的各个器官都具有调节作用。若肾主水的功能失常，则津液的生成、输布、排泄异常，水液潴留而致水肿或痰饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》中关于“支饮”的证候“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”与现代医学的左心衰表现非常相似，而《金匮要略·水气病脉证治》中“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”的“心水”证候与右心衰相似。二者病名虽不同，但病机均为水饮內停，前者病在心肺，以喘咳为主；后者病在心肾，以水肿身重为甚。

2.3 肾为作强之官 《素问·灵兰秘典论篇》谓：“肾者，作强之官，伎巧出焉”，肾为先天之本，主藏精，肾之精气的生理作用体现在两个方面，其一是促进机体的生长发育和生殖，其二是调节和促进机体的代谢和生理活动。肾气充盈则人体强壮、精力充沛、动作灵活，反之则精力不济、筋骨痿软、疲劳乏力。

3 肾虚是心脏气血阴阳损伤、水液代谢和血液运行失常的关键和始动因素

心衰病多由心痹、心悸、心痛等心病日久发展而成，也可继发于肺胀、肾水、关格、等疾病，或由外感疾病传变而来，也可见于一些危重疾病的终末期。其病因包括内外两端：外有风寒湿热疫毒侵犯心脏本体，内陷心包；内有劳逸失度、情志过极、饮食失节、疾病传变等导致气血阴阳及水液代谢失调，二者均最终导致心体受损（心脏肥大、心壁僵硬）、心用失职（心力衰竭，运血无力）而发病。前者可以视作现代医学的风湿性心脏病、感染或中毒性心肌病，而后者相当于冠心病、高血压性心脏病、扩张性心肌病等导致的慢性心衰。心衰病的病位在心，虽然表现为心脏的气血阴阳损伤（以心气、心阳损伤最多见）的本虚证，以及水液代谢失调、血液运行失常的标实证，但究其根本还在于肾，因为肾藏精，精气是人生命活动的源泉，五脏之阴阳由其滋养和生发，为生气之源和一身阳气之根本。肾之精气亏虚则心气不足，正所谓“心气虚者，未由不因乎精”（《景岳全书》）；心阳根于肾阳，肾阳虚不能蒸腾温煦致心阳不足，鼓动血脉无力；肾阴虚无以滋养，则心失濡养，营阴不足，脉道空虚。而心衰病又多发于中老年肾精不足、肾气亏虚阶段，故肾虚才是心衰病的关键和始动因素，肾虚为因，心衰为果。至于血瘀、痰饮等作为本病之“标”，也是在气虚、阳虚的基础上产生的血行无力、血脉凝滞以及气虚水停、肾失开阖的结果。

综上，从心与肾在心理、病理上的密切联系分析，心衰病的病位在心，根本在肾，“心衰虚衰，肾虚为本”是本病的病机特征。

基于补肾法为主治疗心衰病的现代研究

正是由于心肾在生理、病理上的密切联系，现代一些学者结合各自经验提出了基于补肾法为主治疗心衰病的治疗思路并开展了多项临床研究。例如刘小渭等根据“心肾相关，心本乎肾”的理论，也认为肾元亏虚是CHF 病理变化的始动因素，通过影响心、肝、脾三脏导致心血瘀阻、痰饮内停，并提出“补肾活血法”[6]。何复东老中医认为心衰的病机为“心肾阳上下俱虚，痰瘀水三者合痹”，提出“补肾通阳”法治疗慢性心衰[7]。 李洁认为慢性心衰以“肾虚血瘀”证最多见，其基本病机为肾虚血瘀、瘀血阻脉、气血不畅、水道不通，并据此提出“补肾活血、化瘀利水”治法，用所创“补肾活血汤”治疗肾虚血瘀型慢性心衰，经代谢组学研究，发现能有效改善苯丙氨酸、酪氨酸、精氨酸等代谢物水平[8]；并且动物实验显示该方药对心衰大鼠能减少炎性细胞因子分泌，调控神经内分泌，改善心室重构[9]。杨焕斌基于“补肾强心法”运用左归丸、右归丸、大补元煎的加味中药免煎剂分别用于心肾阴虚、心肾阳虚、心肾气虚三个证型的冠心病慢性心衰，总有效率达到90%，左室射血分数（LVEF）、脑钠肽（BNP）、C 反应蛋白（CRP）、一氧化氮（NO）、同型半胱氨酸（HCY）等指标的改善程度也均较单纯西医治疗组明显[10]。刘中勇认为CHF 的病位在心，与脾肾两脏密切相关，提出“补肾启枢”治法，并自拟补肾启枢强心颗粒，取得确切疗[11]；且网络药理学方法研究显示该方治疗CHF 的分子作用机制可能包括了心肌纤维化、细胞自噬及凋亡、细胞能量代谢等环节[12]。胡婉英等根据“心肾相关、水火既济”理论创制的以鹿角、补骨脂、淫羊藿等补肾药组成的复方鹿角合剂治疗CHF，经随机双盲对照研究，结果显示该方药在中医证候疗效、纽约心功能分级、6min 步行距离及明尼苏达生活质量评分等方面的疗效均较西医基础治疗组好，显示该方药结合西医基础治疗CHF 可明显缓解临床症状，提高运动耐量，并改善生活质量[13]。 以上研究说明，老师关于心衰病的病机特征总结和“补肾强心”法的治疗思路不仅有理论依据，也有临床实践支持。

补肾强心法治疗心衰病的辨证思路与临床运用经验

根据心衰病“心肾虚衰、肾虚为本”的病机特征，老师提出“补肾强心”这一治疗方法，其基本处方为：淫羊藿15g，山萸肉30g，肉苁蓉15g，补骨脂15g，熟地15g，人参10g，（或/加黄芪15g）、葶苈子10g、仙鹤草30g、丹参15g。其具体运用经验包括。

1 补肾为主，益气为辅，补肾可以强心

与现阶段以益气温阳为主流的治法不同，老师认为既然肾虚是心衰病的根本、是始动因素，而心气虚、心阳虚为继发因素，自当补肾求本、固本培元。肾精充足，气血化生有源，则心之气血旺盛；肾阳充足，得以温煦心阳，则鼓动血脉有力，所以补肾可以强心。以上基础方中以温补肾阳、益精填髓的补肾药物为主组成，辅之以人参补气生津，复脉固脱，黄芪补气升阳，利水消肿；葶苈子泻肺平喘、利水消肿；仙鹤草补虚助力；丹参活血化瘀。药理研究证实人参、黄芪、附子等益气温阳药物通过增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP）水平而发挥正性肌力作用[14]；葶苈子、香加皮等含有少量强心苷成分[15]，这些药物均可作为增强衰弱之心力的“强心”药物使用。新版心衰诊疗指南中，cAMP 依赖性正性肌力西药中的β 肾上腺素受体激动剂，仅被推荐短期使用，长期使用增加病死率，磷酸二酯酶抑制剂也仅作为Ⅱb，C 级推荐[16]。虽然目前还没有这类具备类似药理学效应的中药应用的循证证据，但基于其对本病病机的认识，老师也主张这类药物应处于辅助地位。

2 温补为主，滋补为辅 ，注意阴中求阳

肾虚分为阴虚、阳虚两类，故补肾有滋肾、温肾之别。心衰病更多的表现为心肾气虚或阳虚证候，如心悸气短、自汗乏力、形寒肢冷、肢肿尿少、舌淡苔白，脉沉弱，甚至大汗淋漓、四肢厥冷、唇甲青紫、呼吸微弱、脉微欲绝等亡阳证。

老师选用淫羊藿、山茱萸二者为君药，淫羊藿温补肾阳，能“益精气，坚筋骨，补腰膝，强心力”（《本草纲目》）；山茱萸酸温质润，既能益肾精，又可助肾阳，且能收敛元气，善于救脱，尤其适宜于心阳外脱之重症。张锡纯所创用于肾虚喘逆之“参赭镇气汤”及治疗心虚怔忡之“定心汤”中都重用山茱萸作为主要药物。补骨脂补肾温阳、纳气平喘；肉苁蓉温命门、滋肾气、补精血；熟地滋阴养血、益精填髓。组方选药以温补肾阳为主，并配伍滋阴填精类药，以资其生化、阴中求阳，全方温而不燥，补而不腻，性质平和。如阳虚欲绝者，加附子、肉桂；腹泻便溏者将肉苁蓉改为鹿角；阴虚较甚者加龟甲、女贞子。

3 正虚邪实，区分主次，权衡标本缓急

心衰病固然是“心肾虚衰、肾虚为本”的正气虚损性疾病，但心肾等脏腑功能失调本身就能产生瘀血、痰饮、水湿等病理产物，加之本病病情缠绵，在其病程中如复感六淫疫毒、饮食不节或食物过咸、情志过极气血失调等，都可导致邪实一时加重，与心肾及气血阴阳虚损互为因果，成为心衰发病、急性发作或病情加重的重要原因。在临证治疗时应当辨明正虚邪实孰主孰次，权衡标本缓急，一般以补肾强心为基础，兼顾利水、化痰、祛瘀等。如水肿明显或少尿、喘促不能平卧等则加用真武汤、五苓散等，并将人参改为黄芪。如见心痛如刺、唇舌青紫、舌暗瘀斑等证，则加用三七、蒲黄或血府逐瘀汤等。若兼有胸脘痞闷、咳嗽痰多、纳呆便溏、苔腻或黄腻脉滑等痰湿证，则据证选用二陈汤、平胃散、小陷胸汤等加减。此外，老师认为本病一旦发生外感六淫疫毒，无论邪在何经，都应以祛邪为要，及时截断病势，防止外邪进一步入里加重心衰病情。如见恶寒发热、咳嗽咳痰等表证则予以解表宣肺，风寒者用小青龙汤或人参败毒散；风热者用银翘散或柴胡、葛根、桑叶、牛蒡子等。至于表邪入里以致痰热壅肺或表里俱实者，则分别予以麻杏石甘汤清热化痰或防风通圣散解表通里。但专以祛邪仅为权宜之用、救急之策，待表证已解或实邪已祛，就应以扶正为主或与祛邪兼顾。

4 中西协同，扬长避短，争取最大获益

现代医学对慢性心衰的治疗从过去的强心、利尿、扩血管发展到现阶段的包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠- 葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i）的所谓“新四联”治疗[18]，提高了疗效，改善了预后。但其总体预后并未得到根本改观，并且实践中还有部分患者由于存在药物禁忌症、副作用、合并症等，无法或充分地从这些具有循证医学证据的药物中获益。老师主张在当今时代条件下，心衰病的治疗应当中西医协同，充分发挥各自优势，扬长避短，使患者获益最大化。首先，导致慢性心衰的某些基础病因或合并某些临床情况而现代医学又具有明确疗效的治疗手段应当充分运用，如缺血性心肌病心衰的冠状动脉血运重建、心脏瓣膜病心衰的手术、合并房颤时的抗凝和复律治疗、心源性休克或急性肺水肿的抢救等；其次，所有西医明确诊断为慢性心衰的患者应尽可能的使用指南推荐的能改善预后的药物。在此基础上，充分发挥中医药疗效确切、副作用和禁忌症少等优势，坚持长期乃至终生服用中药，以提高临床疗效，改善长期预后。尤其在针对那些因各种原因无法使用指南所推荐药物的患者，或者合并某些临床情况而西医缺乏有效方法时，更是中医药最佳的切入点。例如：临床观察到疲劳乏力是相当一部分慢性心衰者的主诉症状，单纯使用西药并不能改善甚至加重症状，推测可能与β 受体阻滞剂及利尿剂的使用有关，而使用“补肾强心方”后能明显改善；对心衰合并低血压或者因使用ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂等导致低血压而无法继续使用时，以基本方加附子、肉桂、枳实等并加大人参剂量，临床观察具有较好的升高血压的作用，部分患者因此能够得以继续使用这类西药。其他如对心率缓慢者加用附子、桂枝、细辛等；多汗者，将人参改为黄芪，加大山萸肉剂量，并加用浮小麦、碧桃干、煅牡蛎等；合并肾脏损害时，予以补肾健脾、化瘀解毒，药用黄芪、淫羊藿、山茱萸、熟地、金樱子、芡实、丹参、大黄、水蛭、积雪草、黄蜀葵花等。实践显示，通过以上策略的中西医协同治疗，能显著改善临床症状，提高生活质量，减少心衰复发。

结 语

如上所述，李绍敏主任从心与肾在生理上的密切关系、心衰病的主要症状与肾的功能失调之间的关联性，以及肾虚在心脏气血阴阳损伤、水液代谢和血液运行失常中的作用分析总结心衰病的基本病机特征为“心肾虚衰，肾虚为本”，并提出“补肾强心”治疗法则。现代一些临床研究也能从实践上予以支持。具体运用该法则时强调以温补肾阳为主，补益心气作为辅助方法；选方用药避免温燥，配伍滋阴填精类药物以阴中求阳；以补虚为主，根据血瘀、水饮等标实的轻重兼顾祛邪；合并外感疾病时以祛邪为要；临证时提倡中西医协同治疗，发挥各自优势。