赵艳丽,刘 冬,徐必友,余 丹,高连娣

随着科技日新月异的发展,达芬奇机器人手术系统在中国逐渐普及,泌尿外科是这一手术系统应用最广泛的学科之一,其优势具有精细解剖和精准吻合的特点,为加速康复外科的开展奠定了基础[1]。加速康复外科(ERAS)是指以循证医学证据为基础,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,对围术期处理的临床路径加以优化,以缓解手术创伤应激反应,减少术后并发症,缩短住院时间,促进病人快速康复[2]。术后早期活动是加速康复外科的重要措施之一,术后1～3 d能否下床活动与ERAS成功与否密切相关,也是护士将ERAS理念融入临床护理工作的一项重要体现。术后早期活动可预防肺部感染、降低血栓发生的风险、改善神经肌肉功能等,最终能有效预防相关并发症,改善预后[1-4]。国内外多项ERAS指南和专家共识均将术后早期活动列为“强烈推荐”[1-6]。但目前对机器人手术后病人早期活动的开展仍呈局限性、探索性。研究指出,机器人辅助肾部分切除术后早期下床活动呈低水平状态[7]。袁媛等[8]报告,机器人辅助根治性膀胱全切除术后病人首次下床时间较迟。病人作为术后早期活动的直接参与者,直接影响活动的实施效果。以往对早期活动的研究多侧重于量性研究,对病人参与早期活动障碍因素的质性研究较少。本研究旨在深入了解泌尿外科机器人手术病人术后执行早期活动的障碍因素,为制订针对性的干预措施提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法选择2021年6月—2021年9月上海市某三级甲等医院泌尿外科病房收治的16例机器人手术病人为研究对象。纳入标准:符合机器人手术适应证且术后1～3 d未能执行早期下床活动;可进行正常沟通;无精神疾病或认知障碍;自愿接受访谈。排除标准:术后出现并发症者;合并心血管疾病、肝肾功能不全等严重危及生命疾病者;既往有骨折或疾病无法正常活动者;年龄<18岁。研究样本量的确定,按照资料出现重复,信息饱和,分析时没有新主题出现为原则,根据访谈需求注意选择不同年龄、性别、文化程度、疾病的病人,以充分体现差异的最大化,从而最大限度地获取所需要的信息。本研究个案进行到第16例时信息呈饱和状态。病人一般资料见表1。

表1 机器人手术病人一般资料(n=16)

1.2 研究方法

采用质性研究中诠释现象学访谈法,查阅文献,结合专家意见拟定半结构式访谈提纲。内容包括:1)您对术后早期活动有怎样的认识?2)您认为哪些因素阻碍了您进行术后早期活动?3)您希望得到哪些帮助来进行早期活动?4)您对早期活动有什么意见?访谈者介绍研究意义和目的,遵循保密原则,受访者签署知情同意书,访谈结果完全匿名,姓名以编号代替。访谈环境选择在病室环境较安静、人员来往较少的情况下进行。访谈过程中做好录音和笔录,时间为30～40 min,每个个案访谈2次或3次。访谈时研究者耐心倾听,受访者自由表达内心感受和想法,并注意观察受访者的表情、情绪、动作等反应。做好真实内容摘录,建立独立的访谈文档。

1.3 资料整理与分析

资料的整理、分析与收集同步进行。每次访谈结束后24 h内将访谈录音转录成文字,采用Colaizzi现象学7步分析法进行分析,提炼主题:1)仔细阅读所有访谈记录;2)分析有重要意义的陈述;3)对反复出现的观点进行标记并编码;4)将编码后的观点汇集;5)写出详细、无遗漏的描述;6)辨别出相似的观点,升华主题;7)返回受访者处求证。研究者对分析的结果进行归纳总结,并穿插自己的观点,最终得到本次研究主题。

1.4 质量控制

正式访谈前选择2例符合纳入标准的病人进行预访谈,根据访谈效果对访谈提纲进行调整,保证访谈提纲能够有效收集资料。访谈过程中研究者避免使用诱导性语言和干预,鼓励受访者主动表达内心最真实的体验和感受。所有分析过程均由本文作者及对质性研究具有丰富经验的护士2人共同完成,提炼主题,对主题有异议的结果进行反复讨论,防止因个人思维造成偏倚,保证资料分析的严谨性。

2 结果

访谈16例病人后将早期活动障碍因素析出14个亚主题,归纳为三大主题。

2.1 主题一:对早期活动态度的主观障碍因素

2.1.1 传统观念的束缚

病人对机器人手术的优势未充分得到有益处的早期信息,对ERAS理念下术后早期活动的认知存在误区,部分病人在选择手术方式时只知道机器人手术具有优势,术后在思想观念上未能充分感知与传统腹腔镜手术的差别,部分病人过度强化病人角色,盲目认为术后应卧床静养身体才能得到修复,对早期活动不理解不配合。P11:“我做了这么大的手术,医生说手术很难做,我感觉手术后大伤元气,需要休息。”P6:“我刚做完手术后第1天,医生、护士都让我下床活动,哪里起得来,不要折腾我了。”

2.1.2 恐惧与顾虑

由于疾病特殊性和患病的心理特点,部分病人对机器人手术来代替传统腹腔镜及开腹手术表现出顾虑。虽理解早期活动的益处,但真正实施起来,却存在恐惧,担心活动过程中可能出现出血、导管滑脱、伤口裂开等意外风险。P1:“术前医生讲用机器人手术,我的肾脏有保留下来的可能,用它做手术视野清楚,我知道活动有好处,但我不敢动,害怕出血,这可能导致整个肾切掉,那我何必选机器人手术呢。”P6:“机器人手术我还是第一次听说,对这种先进的技术我还是有害怕,我体力很好,回去了再运动。”

2.1.3 负性情绪与性格改变

部分受访者在术后会形成与以往自然排尿方式的比较,自身与健康人群的比较,对自身形象改变产生自卑和负性情绪,不愿下床活动。P12:“我非常在意形象,这里挂个造口袋,不好意思出去活动。”P9:“我导尿管这里老是漏出来小便,尿裤子太尴尬了,走出去怕人家笑话。”P2:“机器人是新技术,快速康复早期活动又是新理念,我感觉自己有点像试验品。”

2.2 主题二:早期活动的客观障碍因素

2.2.1 疼痛

由于达芬奇手术的特殊性,外科医生对体位要求较高,部分手术如前列腺癌根治、膀胱癌根治等手术体位堪称“极限体位”,和常规手术体位不同,这些手术时间相对较长,可能会因身体受压而影响正常的肢体功能和疼痛[9]。机器人手术的顺利实施及术后恢复过程的缩短可减轻疼痛,但也因个人对疼痛敏感性而不同。P7:“手术完第1天主任查房时让我起来活动,腿麻腿痛,起不来。”P13:“我平时就很怕痛,一动伤口就痛。”

2.2.2 疲乏

术后疲乏是全身麻醉腹部手术病人最常见的症状之一,麻醉方式和药物的选择对病人术后精神和意识状态有一定的影响,从而导致病人疲乏,影响早期下床活动。P4:“我手术后浑身乏力,总感觉睡也睡不醒,不想起来活动。”P8:“整个人感觉软软的,没力气,感觉很虚弱,连翻身的力气都没有。”P15:“很累想休息,你们讲的主动运动我不想做,被动活动可以接受。”

2.2.3 胃肠道症状

部分病人认识到早期活动对胃肠功能恢复的帮助,但生理层面带来的不适症状使其不能胜任早期活动。P5:“我手术后恶心、呕吐很厉害,也没有进食,坐起来腿发软。”P13:“我做了膀胱造口的手术肚子很胀,动了肠子,医生让我下床走会帮助通气,肚子胀气又走不动,我也很矛盾。”

2.2.4 直立不耐受

3例病人在早期活动时出现直立不耐受,对早期活动准备得不足,限制了下床活动执行率。直立不耐受通常表现为头晕、头痛、心悸、视物模糊,平卧可缓解。P4:“我刚站起来,想扶着床栏走走,两眼一抹黑,出了一身汗。”

2.2.5 睡眠障碍

手术后病人常因心理负担、病房环境、麻醉因素、躯体不适等因素导致病人睡眠感受差。P2:“不知道这个保肾手术能不能把肾保下来,是不是恶性的,我越想越睡不着,到了白天根本没精神,没力气活动。”

2.2.6 共存疾病

泌尿系肿瘤病人大多年龄大,身体机能较差,其他共存疾病影响术后活动,降低了病人早期活动的意愿。P9:“我本身因为骨痛去检查,查出来前列腺癌骨转移引起的,虽然运动对我术后恢复有好处,但我的身体状况不允许啊。”P14:“我年龄大了,有高血压、糖尿病、心脏病,没手术的时候我在家里也不怎么活动。”

2.3 主题三:早期活动的外在影响因素

2.3.1 治疗限制因素

病人手术后需进行长时间输液、墙壁负压吸引、持续膀胱冲洗、留置引流管及安置心电监护、输液泵等设备辅助治疗,治疗时间及设备使病人活动受限。P12:“我一天都在输液,没办法活动。”P10:“你看我这里输液,那里导尿管冲洗,身上连着监护仪,怎么起来活动呀?”

2.3.2 医护认知不一致

达芬奇机器人最主要的技术缺陷在于触觉反馈体系的缺失,无法判断组织的质地、弹性、有无搏动等性质[10];同时,机器人手术体位要求较高,时间相对较长[11]。术后最常见的并发症是出血、血栓等。部分医生、护士在治疗和护理关注点上不统一,导致对早期活动认知不一致,医护患三方配合程度受影响。P1:“我今天术后第3天早上主任医生查房说让我起来活动明天出院,小医生让我先别动,下午看了指标再说。”P5:“医生让我少活动,护士让我多活动,说不活动会长血栓,屁股会压破,我听谁的?”

2.3.3 流程和方案不明确

尽管国内ERAS理念下强烈推荐术后早期活动,但病人常常不明确具体时间和流程方案。P5:“说起活动,护士让我脚尖压一压,屁股抬一抬,不知道还有没有别的?”

2.3.4 辅助工具受限

没有下床活动的辅助工具,会使病人缺乏早期活动的信心。P10:“如果其他人在用移动输液架,我家属就要手举着输液杆,身上挂着引流球、尿管,活动很不方便。”P13:“活动时这些仪器放在哪里?可以停掉吗?”P2:“有没有监测活动的工具呢?”

2.3.5 照护者参与不足

护理工作繁忙,护士没有时间全程协助病人早期下床活动,无法时刻陪护病人活动,家属作为照护者常受到观念制约或知识缺乏而参与不足。P2:“我想试试下床活动,但是我妈心疼,让我卧床静养。”P16:“护士很忙,护士正在教我起床活动,旁边的家属却不停叫她换水,我老伴又不懂。”P14:“我体格大,老伴儿一个人扶不住我,要2个人才行。”

3 讨论

3.1 提高病人对机器人手术后早期活动可行性的主观认知

访谈中多数病人没有从医护人员处获得全面的关于机器人手术后早期活动可行性、重要性的相关信息,造成活动意识薄弱。即使部分病人认同早期活动益处,但参与行为较差,说明宣教力度和内容深入方面仍有欠缺。达芬奇机器人手术与传统腹腔镜及开腹手术相比,具有创伤小、恢复快的特点,使许多高难度的手术变得可行[12]。借助机器人系统的灵活器械,实现了在狭小空间进行精细解剖和缝合操作,是实现ERAS的重要技术保证[13]。同时,新技术所产生的新问题,如机器人手术气腹对呼吸、循环、胃肠功能的影响、气腹压力和体位对血栓形成的风险[14],都使得术后早期活动显得尤为重要。因此,积极组织医护人员开展早期活动内容培训,将新技术、新理念较传统方式相比的优势、意义所在加大宣传力度,帮助病人做有利的选择。优化健康教育内容和流程[15],将新技术新理念及时传播给病人及家属,有利于病人提升参与度和依从性,才能从根本上执行该项护理措施。

3.2 多学科团队协作,减轻病人躯体症状困扰,有利于早期活动实施开展

本研究结果显示,术后躯体不适症状导致早期活动受阻。Romero等[16]调查显示,造口后治疗反应、疲乏及疼痛是影响病人进行运动的阻碍因素,这与本研究结果一致。疼痛是术后下床活动的最大障碍,这也与李梅霞等[17]的研究结果相一致,提示采取有效镇痛措施是确保病人下床活动的重要前提。沈波等[18]指出,疲乏是腹部术后病人早期活动的重要阻碍因素。胃肠道症状导致机体摄入营养不足,分解代谢增加,肌肉力量减少,进而延缓下床活动时间[14]。机器人辅助肾部分切除术后病人出现直立不耐受症状高达40.83%[7]。术后早期活动的实施,是医疗、麻醉、营养、康复、护理紧密结合的多学科团队协作[1-2],因此恰当将机器人手术优势运用到ERAS优化措施方案中,解决术后早期活动的难点问题,是促进早期活动康复进程的重要管理流程,开展准确、全面的活动前评估是科学开展早期下床活动的前提,使病人准备更充足,才能避免应对无所适从。

3.3 开展循证研究,为早期活动提供科学依据,制订切实可行的实施方案

本研究中病人对如何科学安全进行术后早期活动不了解,这不仅与医护人员时间、精力不够有关,也与在运动康复方面的资源投入欠缺有关。目前ERAS相关指南对早期活动的开始时机进行了说明[1-6],但由于不同手术方式的影响,对早期活动执行标准、启动和停止指征、活动频率未统一。同时,无病人身体耐受情况、个体差异等评估的个性化方案[19]。李智等[20]报道缺乏有效量化方法对术后早期活动康复造成障碍。Kalisch等[21]发现,协助病人活动在护理工作中缺失比例高达83%。因此,开展循证研究,明确病人当前所允许的活动水平,选择合适的活动方式、等级、强度,制订量化的活动方案,同时加大辅助工具的创新和配置,强调照护者参与的重要作用,严格执行早期活动的管理、目标和保障措施,有利于早期活动的有效安全开展。

4 小结

综上所述,本研究从病人视角进行访谈,发现机器人手术后病人参与早期活动遇到诸多障碍因素,揭示了病人执行早期活动的主观、客观和外在影响因素。提示医护人员应提高病人对机器人手术后早期活动的认知,加强健康教育和专业指导;重视早期活动前的评估,识别病人执行早期活动的客观障碍因素;采取多学科团队协作,开展循证研究,制订切实可行的早期活动实施方案和干预措施,从而推动手术后早期活动的开展,最终使病人得到安全科学、快速有效的康复。