吴海燕,尚明霞,崔俊瑜

帕金森病是一种常见于老年人群的神经系统变性疾病。病人临床可出现为静止性震颤、姿势平衡障碍等运动症状,除此之外还可出现多种非运动症状[1]。吞咽障碍是老年帕金森病病人常见的非运动症状,病人因长期的吞咽障碍可影响营养物质摄取,导致其出现营养不良,甚至诱发误吸、肺部感染等[2-3]。因此,需采取有效的康复措施以提高病人吞咽功能。常规康复训练虽能在一定程度上锻炼吞咽相关肌肉组织,改善吞咽功能,但训练强度较低,亟待改进康复方案。下颏抗阻力训练能够利用皮球弹性的阻力进行康复训练,最大化训练强度,有效锻炼吞咽相关肌群[4-5],但单独应用手段较局限。耳穴电刺激能够通过电流刺激面颊、皮质下等穴位,调节脏腑经络气血,此外耳郭神经丰富,与舌咽部迷走神经关系密切,刺激耳穴可激活神经元细胞,帮助病人恢复吞咽功能。鉴于此,本研究给予老年帕金森病合并吞咽障碍病人耳穴电刺激联合下颏抗阻力训练,并分析其对吞咽功能、吞咽时间参数及舌骨肌群表面肌电图的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年7月—2021年12月选取我院收治的86例老年帕金森病合并吞咽障碍病人作为研究对象,纳入标准:符合帕金森病诊断标准[6];符合吞咽障碍诊断标准[7];符合阴虚风动型辨证标准[8];年龄>60岁;签署知情同意书。排除标准:因重症肌无力、食管肿瘤等疾病导致的吞咽障碍;伴有肺部感染、严重心肺功能障碍;伴有认知功能障碍、精神障碍。以抽签法将病人分为对照组、观察组。对照组43例,男24例,女19例;年龄61～77(68.72±4.63)岁;病程2～12(6.21±2.73)年;吞咽障碍程度:轻度16例,中度17例,重度10例。观察组43例,男22例,女21例;年龄61～78(69.14±4.79)岁;病程2～12(6.51±2.58)年;吞咽障碍程度:轻度18例,中度16例,重度9例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准,伦理批号:20200622。

1.2 干预方法

两组均给予常规吞咽功能训练,包括吞咽反射训练、舌运动训练、吸吮训练等。对照组给予下颏抗阻力训练。取坐位,将充气皮球放置于病人胸骨柄、下颏之间,指导病人将下颏内收,借助下颏力量挤压皮球,连续挤压皮球,每组25～40次,每天3组,每周5次。观察组在此基础上增加耳穴电刺激。取穴:心、咽喉。取仰卧位,以乙醇棉球消毒,采用直径为0.25 mm,针身长度为25 mm一次性毫针直刺,以针尖稍刺破耳部软骨为宜,采用电针仪接毫针,设置频率为5 Hz,电流为1 mA,每天1次,每次20 min,每周5次。两组病人均干预4周。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能

干预前1 d、干预4周末分别采用标准吞咽功能评价量表(SSA)、电视透视吞咽功能检查(VFSS)、洼田饮水试验评估两组病人吞咽功能。SSA评分分3个步骤进行检测,第1步8～23分,第2步5～11分,第3步5～12分,总分18～46分,评分越低表示吞咽功能越好,重测信度为0.85,内容效度为0.81;VFSS评分中0～1分为完全或几乎不能吞咽,2～6分为可部分吞咽,7～9分为大部分可以吞咽,10分为顺利吞咽,总分0～10分,分值越高吞咽功能越好,重测信度为0.81,内容效度为0.83;洼田饮水试验评分中,通畅1次将水咽下评1分,2次以上却不呛咳评2分,能1次将水咽下且有呛咳评3分,2次以上饮完且有呛咳评4分,频繁呛咳且不能咽下评5分,重测信度为0.83,内容效度为0.79。

1.3.2 吞咽时间参数

对两组病人干预前1 d、干预4周末进行吞咽造影,包括咽运送时间、喉关闭时间、口腔运送时间、吞咽反应时间。

1.3.3 舌骨肌群表面肌电图

干预前1 d、干预4周末采用肌电图诱发电位仪检测两组病人舌骨上肌群、舌骨下肌群的吞咽时程及最大波幅。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人干预前后吞咽功能比较 单位:分

表2 两组病人干预前后吞咽时间参数比较 单位:s

表3 两组病人干预前后舌骨肌群表面肌电图比较

3 讨论

帕金森病是临床常见的神经系统疾病,以黑质多巴胺能神经元变性死亡为主要病理改变[9]。病人临床可出现静止性震颤、运动迟缓等运动症状,此外还可出现睡眠障碍、自主神经功能障碍等非运动症状[10-11]。吞咽障碍是老年帕金森病常见的非运动症状,其发生机制尚未明确,部分研究认为[12],外周神经肌肉、吞咽中枢的受累可参与吞咽障碍的发生。

3.1 耳穴电刺激配合下颏抗阻力训练对病人吞咽功能及吞咽时间的影响

本研究结果显示,干预后观察组病人SSA评分、洼田饮水试验评分均低于对照组,吞咽时间参数指标短于对照组,VFSS评分高于对照组,提示耳穴电刺激配合下颏抗阻力训练能有效改善病人吞咽功能及吞咽时间。下颏抗阻力训练主要原理为促进神经元重构,能够利用皮球弹性的抗阻力,提高咽肌群组织力量,通过反复的刺激促使舌骨上移,激活舌骨下肌群、舌骨上肌、甲状舌骨肌等,改善吞咽相关肌群灵活度和协调度,进而有效提高病人吞咽功能,缩短吞咽时间[13-14]。帕金森病合并吞咽障碍属中医“喉痹”“颤证”等范畴,如《千金要方》曰:“又暴口噤失音、言语不正……饮食酢咽。”本病病位在脑,病症在咽喉。其病机在于病人年老体弱,肝肾亏虚,阴阳失调,肝阴不足以制约肝阳,虚风内动,肝肾久病累及脾脏,气机升降失常,致痰瘀互结,浊气内生,痰瘀互结上犯于咽喉,从而发生咽窍不利,吞咽失司[15]。耳者,宗脉之所聚也,耳穴关系全身脏腑经络,通过对耳穴的电刺激,能有效调节脏腑气血平衡。研究选取心、咽喉为刺激穴位,心开窍于舌,舌与吞咽关系密切,心气足则舌灵活,与咽喉合用,可有效发挥清喉利咽、理气化痰的功效。此外,通过给予相关穴位持续性的电流刺激,能够刺激迷走神经,调节口面咽喉神经,促使受损神经元修复,有助于该吞咽肌群协调性和灵活性[16],协同下颏抗阻力训练,将被动刺激和主要训练相结合,有效缩短吞咽时间,提高吞咽功能。

3.2 耳穴电刺激配合下颏抗阻力训练对病人舌骨肌群神经传导的影响

老年帕金森病合并吞咽障碍病人由于吞咽相关肌群失调,使舌骨上抬、喉上抬时间延长,吞咽触发时间延迟,吞咽持续时间缩短,可导致舌骨上肌群、舌骨下肌群吞咽时程延长,影响舌骨肌群神经传导[17-18]。本研究结果显示,干预后观察组病人舌骨上肌群吞咽时程、舌骨下肌群吞咽时程均短于对照组,舌骨上肌群最大波幅、舌骨下肌群最大波幅均高于对照组,提示耳穴电刺激配合下颏抗阻力训练能够有效调节病人舌骨肌群神经传导。杨瑛等[19]研究结果与本研究结果具有相似性。下颏抗阻力训练主要提高皮球弹性进行抗阻训练,吞咽相关肌群,兴奋交感神经,在一定程度上改善舌骨肌群神经传导。耳郭神经组织丰富,其中迷走神经、舌咽神经与吞咽功能关系密切,通过重复性电刺激耳穴,能够刺激相关吞咽神经元细胞,增加迷走神经、舌咽神经传导,并向传入神经纤维进行传递,激活皮质-脑干-吞咽肌传递通路[20-21],与下颏抗阻力训练联合应用,于不同靶点发挥效果,有效调节舌骨肌群神经传导。

综上所述,耳穴电刺激配合下颏抗阻力训练应用于老年帕金森病合并吞咽障碍病人效果确切,能够有效调节舌骨肌群神经传导,缩短吞咽时间,提高吞咽功能。此外,该干预措施能为老年帕金森病合并吞咽障碍病人的康复护理提供理论依据,为开展其他疾病诱发的吞咽障碍病人的康复护理提供参考。同时本研究还存在一定不足,如纳入样本较少,尚需后续大数据研究考证。