胡娅莉,顾志娥,刘必琴,施 杨

肺部感染是神经内科危重症病人住院后最常见、最严重的并发症之一[1]。通常表现为咳嗽、咳痰、痰量增加、呼吸困难等症状。肺部感染的发生严重影响神经疾病合并肺部感染病人的治疗和预后,也极易导致病人发生多脏器功能衰竭及死亡[2-3]。目前,临床常用的治疗措施主要有常规吸痰、翻身叩背和雾化吸入等,虽然对病人有一定的疗效,但仍会有部分重症病人的症状难以得到有效控制,需要通过气管插管或气管切开吸出痰液以保持呼吸道通畅。但是,如果经口腔吸痰有效,痰液能顺利排出体外,则可以避免建立人工气道。邱翠竹等[4-5]研究表明,通过人为的体外机械性刺激气管可诱发病人自主咳嗽,吸痰管进入大气道后有利于吸出深部的痰液。体外刺激性咳嗽联合口咽通气道吸痰法是对病人行体外刺激诱发病人咳嗽的同时联合口咽吸痰法快速吸净病人咽部的痰液,能够明显提高吸痰效果,降低病人的不适感[6]。本研究探讨体外刺激性咳嗽联合口咽通气道吸痰法应用于神经内科危重症肺部感染病人中的临床价值,为神经内科危重症肺部感染病人的临床救治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2022年12月入住江苏省苏北人民医院综合神经内科病房且合并肺部感染需吸痰的116例病人为研究对象。纳入标准:胸部CT报告提示存在肺部感染,肺部听诊存在湿啰音,发热、咳嗽、呼吸急促、咳痰、喘憋,不能完成主动咳嗽排痰;年龄≥18岁;愿意参加本研究。排除标准:颅高压危象的病人;严重心脏疾病、心功能4级的病人;肺部肿瘤的病人;参加其他临床研究的病人。按入院时间分组,其中2022年1月—2022年6月收治的57例病人为对照组,2022年7月—2022年12月收治的59例病人为观察组。两组病人性别、年龄、疾病种类等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。本研究经扬州大学护理学院·公共卫生学院伦理委员会审批通过(YZUHL2021038)。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

两组病人均给予抗生素治疗、氧气驱动雾化吸入(每天3次),定时翻身、叩背,控制其肺部感染。

1.2.1 对照组

采用常规吸痰方法,即当病人出现吸痰指征时[7-8],如床旁听到气道内有痰鸣音、出现咳嗽或憋气、呼吸音减弱、呼吸频率加快或减慢、血压升高或降低、血氧饱和度下降,根据病人痰液黏稠度选择合适压力进行经口鼻吸痰;吸痰管(一次性使用吸痰包12F、直径4 mm、长500 mm)经口鼻腔进入气道,到达适宜深度前避免负压,边旋转边向上提拉,在逐渐退出的过程中提供负压,注意观察病人的心率、呼吸、血氧饱和度变化,及时记录痰液的性状[9-13]。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上采用体外刺激性咳嗽联合经口咽通气道吸痰法。1)进行体外刺激性咳嗽:协助病人取侧卧位45°,护士在病人吸气后用食指和中指的指腹轻按压及横向滑动胸骨上窝的气管,刺激病人的气管软骨环前壁而产生咳嗽反射诱发病人将呼吸道深部的分泌物咳至口咽部。2)立即给予吸痰:对吞咽反射弱的病人,护士阻断负压后快速将吸痰管插入病人的口咽部、吸净痰液。3)联合经口咽通气道进行吸痰:对不配合吸痰但又不能自主排痰的病人,护士根据其门齿至下颌角的距离选择合适型号的口咽通气道,在行体外刺激性咳嗽前采用顺插法或反转法置入中央通道型口咽通气道;当体外刺激诱发病人咳嗽时联合经口咽通气道快速吸净病人的痰液,吸痰时间控制在15 s内[14]。

1.3 评价指标

1)气道黏膜损伤情况:每次吸痰前应评估病人气道分泌物情况,对原本痰中无血者,吸引过程中若出现痰中带鲜血或吸痰管头端处可见明显的新鲜血迹时即可判定存在气道黏膜损伤。病人发生1次气道黏膜损伤即为1例次。2)痰液吸净时间:听诊胸骨上窝痰鸣音消失为吸净痰液指征,统计病人干预第4天痰液吸净时间。3)吸痰总次数:统计病人干预第4天总吸痰次数。4)住院时间。5)对护士吸痰技术操作的满意度:采用我院自制的病人对护理工作满意度调查表,分为非常满意、满意、一般、不满意、很不满意5个等级;该调查表Cronbach′s α系数为0.813,信度和效度良好。满意度调查由护理专硕研究生负责进行详细询问和记录。

1.4 统计学方法

2 结果

表2 两组病人气道黏膜损伤发生率比较 单位:例(%)

表3 两组病人干预第4天痰液吸净时间、吸痰总次数比较[M(P25,P75)]

表4 两组病人住院时间比较[M(P25,P75)] 单位:d

表5 两组病人对护士吸痰技术操作的满意度比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 体外刺激性咳嗽联合经口咽通气道吸痰法可降低气道黏膜损伤发生率

神经内科危重病人大部分为老年意识障碍者,常因自主咳嗽反射减弱、呼吸道痰液潴积而引发肺部感染,往往需要进行吸痰治疗。然而常规的吸痰方式是将吸痰管送入病人气道内,极易刺激气管引发剧烈的咳嗽,导致小血管破裂引发气道出血。加之吸痰管触及气管隆突或气管黏膜后再进行吸引,也容易造成气道黏膜的损伤。体外刺激性咳嗽联合经口咽通气道吸痰法通过人工辅助刺激病人咳嗽,利用吸痰管将咽部的痰液吸净,有效避免了病人气道黏膜的损伤,同时其操作时间较短,重复性较好,能较迅速改善病人的通气功能。

本研究结果显示:观察组病人气道黏膜损伤发生率低于对照组(P<0.05)。原因可能为:观察组采用体外刺激病人的气管诱发其产生咳嗽反射,而咳嗽是一种保护性反射动作,病人短促深吸气、声门紧闭、呼吸肌、肋间肌和膈肌快速猛烈收缩,使肺内高压的气体喷射而出。随着急速冲出的气流呼吸道内痰液咳至口咽部,此时护士将吸痰管迅速插入病人口咽部、在短时间内可迅速吸净痰液,避免其对气管的机械性刺激,降低吸痰时呛咳发生率,进而减少对气道黏膜的损伤[15]。

3.2 体外刺激性咳嗽联合经口咽通气道吸痰法可减少吸痰的总次数

吸痰术是一项损伤性操作,为增加病人的耐受性和舒适度,护士要根据病人的病情及耐受程度采用合适的方法进行有效吸痰[16]。而神经内科多为老年病人,常常存在吞咽障碍、咳嗽反射减弱和二氧化碳潴留不敏感等问题,容易造成气道分泌物的潴留,加之部分病人舌体会阻挡痰液,因此若不使用口咽通气道则无法吸净痰液[17]。而常规的吸痰法频繁的操作会刺激呼吸道黏膜产生过多的分泌物、增加不舒适体验、加重气道黏膜的损伤。因此,通过对病人采用体外刺激性咳嗽联合经口咽通气道吸痰法,便于一次性吸净痰液,减轻黏膜损伤程度,提高病人舒适度[18]。

本研究结果显示:干预第4天观察组吸痰总次数少于对照组(P<0.05),但两组病人痰液吸净时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。原因可能为:体外刺激性咳嗽要和患方进行沟通,需要花费一定的时间;临床上有部分病人的血氧饱和度虽在96%以上,但肺部听诊可闻及大量的痰鸣音,符合吸痰指征,但需要与家属进行充分沟通,征得其同意后方可吸痰。

3.3 体外刺激性咳嗽联合经口咽通气道吸痰法可提高病人对护士吸痰技术操作的满意度及缩短病人住院时间

降低口咽部吸痰法对气道的损伤一直是护理操作技术中的重要难点之一,因此,无创、经济、重复性好的诱导排痰技术受到了越来越多专家学者的关注。李少莲等[19]研究表明,利用3%～7%高渗性氯化钠溶液雾化吸入可促进气道内水分外渗,刺激气道黏膜,引发反射性咳嗽,促进病人痰液分泌物的排出。体外刺激性咳嗽同属于诱导排痰技术。通过体外刺激诱导病人将痰液咳至咽喉部时,护士借助口咽通气道立即帮助病人吸净痰液后,减少了病人不良反应的发生[17,20]。

本研究结果显示,观察组病人对护士吸痰技术操作的满意度高于对照组(P<0.05),病人住院时间也较对照组短(P<0.05)。肺部感染是延长住院时间的主要原因之一[21-22],体外刺激性咳嗽联合经口咽通气道吸痰法减轻了危重症病人肺部的炎症反应,加速其康复,进而缩短了病人住院时间,间接体现诊疗能力与医疗服务效能[23]。另外,病人对吸痰护理技术操作的满意度较高,护士的职业价值感也得到了一定的提升[24-25]。

4 小结

在临床实践中护士应为病人提供专业、安全的护理服务,始终以病人为中心,不断探索和寻求对病人损伤更小的吸痰技术。常规吸痰方法是在不可视状态下进行的,容易误入深部气道,让病人产生极度不舒适的体验。本研究通过体外轻压病人气管处,刺激诱发咳嗽反射,使病人将呼吸道及肺部痰液咳出至口咽部,护士立即置入口咽通气道迅速吸净痰液。此方法操作简单易行、创伤小且可反复操作,病人满意度高。