李明芳,蒋时笑,徐 璐,栾风焕,戚惠娟

精神分裂症多发于青壮年时期,病程较长,具有高复发率、高致残率及高致死率等特点[1]。为了促进病人的全面康复,药物治疗联合物理治疗和心理治疗的综合措施已成为治疗发展的趋势[2]。难治性精神分裂症病人在使用MECT短期治疗后可获得显著效果。可是很多病人,一旦停止治疗,往往出现较高的复发率,故需要反复多次进行MECT维持治疗来控制病情[3],但在实际操作过程中因治疗前医疗信息不对称、病人虽治疗多次,仍会对治疗出现不确定感[4],所以在治疗前易产生焦虑、恐惧等负性情绪[5],继而产生抗拒心理,一定程度上降低治疗效果[6]。叙事访谈是医护人员以团体模式组织病人在特定的环境根据特定的主题进行访谈式叙事干预[7]。通过病人自我感知自身恐惧、焦虑因素以及病人之间分享自身对负性情绪的应对方式,重建全新的、积极的故事改善病人心理状态,激发其主动性,提高治疗效果[8]。杨艳等[9]证实国外叙事护理被广泛应用于老年病人、临终病人及肿瘤、精神科、创伤康复等领域。Borregaard等[10]研究表明,在特定的环境相同境遇的病人进行叙事访谈干预,不仅可以增加对疾病经历的知识,而且获得应对策略,从而减轻疾病带来的抑郁、焦虑情绪。Rodríguez Vega等[11]研究指出,接受半结构叙事访谈干预的病人更能积极地应对当前的疾病状态,个人和社会能力得到改善,药物治疗依从性得以提高。基于此本研究选取难治性精神分裂症病人为研究对象,探讨半结构化叙事访谈在无抽搐电休克(MECT)中的应用效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年11月—2022年10月我院60例难治性精神分裂症且需MECT的病人为研究对象。纳入标准:符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)精神分裂症诊断标准;5年间抗精神病药物使用种类≥3种,且其中2种药物的化学结构不同,各种药物治疗时间>6周,且药物剂量充足,但精神疾病症状没有明显变化;符合MECT的适应证,既往曾使用MECT有效,复发>3次;经汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分>7分或汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)评分>8分;性别不限,年龄18～65岁;具备一定的交流和认知能力,能合作完成量表评价;所有病人监护人均自愿参加本研究,并签署“研究计划项目”同意书。排除标准:排除严重的躯体疾患和智能障碍;兴奋躁动无法进行叙事访谈。剔除标准:半途退出者;问卷填写空缺≥20%者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。将2020年11月—2022年10月纳入的60例病人按治疗顺序分为观察组和对照组各30例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

两组病人均接受常规健康宣教及心理护理,主要包括治疗前后注意事项,聆听并解答病人疑问,鼓励病人保持积极的心态并配合治疗。观察组在此基础上进行叙事访谈,本研究采用半结构化叙事访谈以小组形式,每个叙事访谈小组有1名精神科主治医师,1名护士(具备心理治疗师资格),6～10例病人。时间设置为每周1次,每周五下午进行,每次60～90 min,共8次,历时8周。

叙事访谈步骤:访谈分为关注阶段、理解阶段、回应阶段3个阶段,每个阶段都有相应的主题展开叙事访谈。第1次主题为相互认识,包括相互自我介绍,制定访谈规则,明确访谈的目的,让病人自己倾诉对治疗的期望和心声;第2次主题认识MECT,了解MECT过程,术前需要的配合以及术后注意事项,通过分享自己对MECT的理解,达到共识;第3次主题了解触发负性情绪因素,分享MECT治疗前情绪反应及躯体的变化,了解触发因素及时间;第4次主题了解触发不良情绪因素,表达不愉快的感受;第5次主题挑战不良认知,积极看待生活,了解对待事物的不同见解,会导致不同的情绪反应,学会更加全面客观地看待发生的事件;第6次主题有效的问题解决策略,病人之间分享常用的表达负性情绪的方式,探讨效果,找到更合适的应对方式;第7次主题仍是寻找有效的问题解决策略,探讨有效解决不良情绪所引起的躯体变化,分享积极经验,学习问题解决方法,积极态度应对问题;第8次主题认识自我、接纳自我、增强自信心,分享自己对访谈的感受以及自己的进步,认识自己的独特性,学会积极对待治疗方式,悦纳自己。具体步骤见表2。

表2 半结构化叙事访谈具体步骤

1.3 评定方法

由2名经一致性培训合格的精神科主治医师分别在基线期、第4周、第8周对病人进行评估。1)HAMA[12]:该量表包括14个条目,每个条目采用0～4分评分,总分0～56分,评分7～<14分为可能存在焦虑,14分～<21分肯定存在焦虑,21～<29分为焦虑明显,≥29分为严重焦虑。量表Cronbach′s α系数0.93,其效度系数为0.36,提示量表信效度理想。2)HAMD[12]:该量表包括24个条目,每个条目采用0～4分评分,总分0～96分,评分<8分表示正常,8～20分可能有抑郁,21～35分为抑郁,>35分为严重抑郁。量表Cronbach′s α系数0.88～0.99,其效度系数为0.92,提示该量表具有良好的信度和效度。3)自知力与治疗态度问卷表(ITAQ)[13]:该量表为半定式问卷,评估重度精神病病人的疗效和康复程度,共11个问题,包括对疾病的认识和对治疗的态度。每个问题由评定医生向病人提出,由病人回答和解释问题,评定医生根据病人的回答酌情给予0～2分的评分,2分表示全部自知力,1分表示部分自知力,0分表示无自知力。总分0～22分,分数越高表明病人自知力越充分。量表Cronbach′s α为系数0.869,其信度为0.80,提示该量表具有良好的信度和效度。

1.4 统计学方法

2 结果

表3 两组病人不同时间HAMA评分比较 单位:分

表4 两组病人不同时间HAMD评分比较 单位:分

表5 两组病人不同时间ITAQ评分比较 单位:分

3 讨论

调查发现,有24%～57%的精神分裂症病人最终发展为难治性精神分裂症,使病人的身体健康受到严重威胁[13],临床上通常选择药物治疗来抑制疾病的发展,但仍有一部分病人在经过药物治疗后病情未得到有效控制,出现反复,致使病人对治疗依从性不高[14],目前,药物治疗联合物理治疗和心理治疗越来越受到青睐,MECT是精神科常用的物理治疗,通过现代麻醉技术、多功能多参检测技术使病人肌肉松弛后,以小电流刺激来诱导病人大脑皮层放电,进而促使病人在肌肉松弛且安眠状态下得到治疗[15]。然而,有研究显示,由于病人担心术后的不良反应,或受到治疗室仪器、抢救设备等复杂环境的影响,使得与MECT相关的焦虑发生率高达14%～75%[16]。也有研究显示,由于临床护士的沟通能力不足,常规的护理干预难以在提高精神分裂症病人MECT期间配合度方面达到理想效果[17]。

3.1 半结构化叙事访谈能有效改善MECT病人围治疗期负性情绪

以主题形式叙事访谈是指围绕某一主题对病人以访谈形式进行叙事,以了解病人面对疾病的自我认知和应对方式[18]。本研究通过常规健康宣教及心理护理,在此基础上进行为期8周半结构化叙事访谈,结果显示,观察组MECT治疗病人HAMA、HAMD评分明显低于对照组(P<0.01),病人术前焦虑、抑郁情绪得到有效改善。这与章丽等[19]研究结果相符。研究表明,叙事访谈作为一种心理干预的叙事护理措施,能够通过交流使病人获得被人认真倾听的机会,也是负性情绪宣泄的途径[20],通过半结构化以团体形式的叙事访谈,病人在同一环境中进行充分的互动,大家共同进行世界观、价值观的探索,了解他人与自己相同的痛苦,使病人摈弃“只有自己才是最痛苦的人”这一认知,寻求积极应对方式,获得重建。

3.2 半结构化叙事访谈能增强MECT病人自信心,改善治疗态度

现行的心理护理手段如健康教育、音乐疗法、放松疗法等心理支持手段[21],病人常处于被动接受状态,无法发现潜在问题。以团体模式的叙事访谈,护理人员作为倾听者,走入病人真实的情感世界,体会到他们的害怕、恐惧的实质内容,及时给予情感支持与关怀,通过引导为病人们提供一个相互支持的环境,病人在互动中说出自己的困惑,在团体环境中感受到安全、平等和被尊重,互相学习有效的应对技巧,达到助人及自助,也增强了病人的自信心,提高了对治疗的依从性。本研究结果显示,干预后第4周、第8周观察组ITAQ得分明显高于对照组(P<0.01)。对病人进行叙事护理,能改变护理人员与病人的沟通状态,进而促进病人的康复。

半结构化叙事访谈是叙事护理一种护理干预方式,本研究将其应用于难治性精神分裂症病人MECT中,改善了病人的心理状态及治疗态度,提高了治疗依从性。但本研究样本量较小,研究周期短,仍存在研究的局限性,未报道随访的结果,后续研究将入组病人进行后期的随访,以探讨叙事护理持续效果。