王聪 杨美凤 赵倩馨 许岩磊 姚昶 张敏

病人,女性,52岁。既往有青霉素过敏史,无其他药物食物过敏史,家族无乳腺癌遗传史。因左乳恶性肿瘤于2020年11月6日行左侧乳房根治性切除伴同侧腋窝前哨淋巴结活检术,术后病理免疫组化:Her-2(3+),FISH检测,HER-2基因见扩增(图1)。2021年2月6日行术后第1次靶向治疗。曲妥珠单抗(汉曲优)450 mg联合帕妥珠单抗(帕捷特)840 mg,用药后病人诉轻微头晕、眼花、腰酸背痛,伴寒战不适,考虑为第1次靶向治疗后的输液反应,立即予以吸氧、地塞米松5 mg静推抗过敏反应,并予以心电监护、血氧饱和度监测,半小时后病人诉症状缓解无特殊不适,予以出院。2021年2月27日行第2次靶向治疗,静脉输入曲妥珠单抗(汉曲优)336 mg后出现全身发抖、呼吸困难、胸闷心慌,立即予以地塞米松10 mg静脉输注、吸氧,5分钟后症状逐渐缓解。后滴速减半,治疗过程中病人再次出现全身抽搐、心慌不适、面色口唇苍白,神清,呼之能应,血压未测出。立即予以地塞米松10 mg静推、异丙嗪25 mg肌注、肾上腺素1 mg静推,后病人全身症状缓解,面色口唇稍红润。体格检查:HR:89次/分,RR:23次/分,BP:91/65 mmHg。半小时后病人再次出现寒战颤抖,呼吸急促,立即请ICU会诊,与病人及家属沟通后,转入ICU,予抗过敏、气管插管等对症治疗,病情稳定1周后出院,后未再继续使用曲妥珠单抗(汉曲优)治疗。随访3个月无类似症状发生。

A:镜下可见>10%的浸润癌细胞呈现强、完整、均匀的细胞膜染色(HE×100);B:FISH检测:HER-2基因扩增为阳性

讨论曲妥珠单抗是首个用于临床的靶向治疗药物,其并发症及毒副反应也不断出现,迟发型、致命性过敏反应是比较严重的并发症之一。大约有20%～40%的病人第一次输注曲妥珠单抗后经历了不同程度的输液反应[1-2]。大多数轻到中度不良反应通过控制输液速度以及相应的药物治疗比如糖皮质激素类以及镇静类药物即可缓解[3]。

2017年欧洲肿瘤学会发布了癌症治疗中输液反应管理的系统指南,指南明确了1～4级相关症状及治疗方案[4]。本例病人第1次使用本药后,出现轻微头晕眼花等输液反应症状,予以抗过敏、镇静对症治疗后症状缓解,属于2级不良反应,后无其他特殊不适。第2次使用过程中出现了支气管痉挛、低血压等危及生命的全身过敏性反应症状,符合过敏反应的激发和效应阶段,属于输液反应中的3～4级不良事件。

输液反应发生的早晚与机体内致热源的剂量、性质和病人的个体耐受性有关。抗肿瘤药物使输液反应的发生率升高[5-6]。本例病人所用曲妥珠单抗属于抗肿瘤药物。本例病人为中老年女性,且经历手术创伤,体质下降、免疫功能降低及抗肿瘤药物的使用或为输液反应发生的原因。

使用曲妥珠单抗中发生的不良反应需要引起足够重视,尤其是第1次使用后发生输液相关反应,即便对症处理后病人病情得到缓解,也需引起高度重视,充分评估不良反应程度,治疗期间密切观察病人是否仍有后续不良反应。