王祖恒 刘喆 黄杰 赵晓东 陈宇豪 张可心 张廷玲 达建萍 葛京平 程文

对于直径≤7 cm(T1期)的肾肿瘤,保留肾单位手术(nephron sparing surgery,NSS)已成为标准术式[1-2]。NSS可以获得根治性肾切除术(radical nephrectomy,RN)相同的治疗效果,并有效地保留患肾组织及其功能,降低术后因肾功能恶化导致的心血管疾病不良事件等风险[3]。目前,肾肿瘤手术为减少出血常阻断肾蒂或肾动脉。肾缺血会对肾功能产生负面影响,尤其是较为复杂的肾肿瘤,缺血时间长,对残存肾的影响更大,甚至导致其组织与功能的不可逆性损伤,相当于RN[4]。与开放手术比较,腹腔镜下NSS术中操作更多,因此热缺血时间(warm ischemia time,WIT)更长。如何缩短肾缺血时间,最大限度地保留肾组织及肾功能是泌尿外科探讨的重要课题。我们对70例肾肿瘤病人行NSS,其创面采用倒刺线一针连续缝合,缩短了WIT,有效地保护了残存肾组织与功能,同时未发生围手术期大出血与尿漏等严重并发症。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2021年1月于东部战区总医院因肾肿瘤行腹腔镜下NSS的病人140例,年龄28～82岁。根据手术创面的不同缝合方法,分为倒刺线一针法连续缝合法组(A组)及Hem-o-lok免打结分层缝合组(B组),两组各70例,B组为对照组。手术均由具有10年以上腹腔镜手术经验的同一医师完成。术前进行三维重建,了解肿瘤直径、部位及其与集合系统的关系。两组病人性别、年龄、身高、体重、BMI及肿瘤直径、侧别、R.E.N.A.L评分及症状等比较,差异均无统计学意义,见表1。纳入标准:(1)经B超、肾脏CT或磁共振检测确诊为肾脏肿瘤;(2) 单发肾肿瘤;(3)肿瘤直径≤7 cm且无淋巴结转移、无血管癌栓、无远处转移(分期cT1N0M0);(4) 行腹腔镜下肿瘤切除术;(5)对侧肾脏功能正常。排除标准:术中转开放或行根治性肾切除术;合并严重心脑血管疾病;有腹膜后手术既往史。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

全部病人均采用后腹腔镜途径。全身麻醉,健侧卧位。取腋中线髂嵴上2 cm处作约1.5 cm横行切口,置入10 mm Trocar(A点)入后腹腔间隙,腹腔镜镜头钝性分开后腹腔间隙,置入气囊,充气300～400 ml,维持3～5分钟,建立腹膜后间隙。从该处(A点)置入30°腹腔镜,充CO2气体,术中压力一般维持在12～15 mmHg。在腹腔镜监视下分别于12肋下腋后线(B点)、腋前线(C点)穿刺,分别置入10 mm、5 mm 2个Trocar作为手术通道。利用超声刀沿腰大肌前方分离,显露肾周筋膜、腹膜返折等解剖标志,在肾外侧剪开肾周筋膜,沿肾周筋膜与肾周脂肪之间相对无血管间隙分离进入后腹膜腔,用超声刀于肾脏与脂肪之间充分游离肾脏,显露肿瘤、尽可能保留肿瘤上方脂肪组织,显露肾蒂,打开肾动脉鞘,游离出肾动脉后,以血管夹阻断并记录阻断时间[5]。距离瘤体边缘约0.5 cm用剪刀切除肿瘤及其周围肾组织。分别采用两种不同的缝合方式进行缝合。

1.倒刺线一针法连续缝合法:(1)肾肿瘤深度≤肾实质的1/2肿瘤切除缝合:取20 cm的2- 0倒刺线(型号:强生可吸收性外科缝线SXPP1A409,下同),预先在尾部打结固定1枚Hem-o-lok夹。从肿瘤床的一端肾包膜外开始进针,针距及针边距分别约0.5 cm及1 cm,依次穿过肾包膜、肿瘤床全层,连续缝合肿瘤床。每缝合一针均适当收紧倒刺线,直至较好闭合肿瘤切除创面,在倒刺线线尾固定1枚Hem-o-lok夹(图1)。(2)肾肿瘤深度>肾实质的1/2或损及肾盂肿瘤切除缝合:取20 cm的2-0倒刺线,预先在尾部打结固定1枚Hem-o-lok夹。从肿瘤床的一端开始,从瘤床底部出针,接着连续缝合瘤床底部较大血管或损伤之肾盂创面,每缝合一针均适当收紧倒刺线。针距及针边距分别约0.5 cm与0.3 cm,直至较好闭合切除瘤床底部较大血管或损伤之肾盂创面。从进针对侧面(瘤床的对侧面)出针,然后依次穿过肾包膜、肿瘤床全层,连续缝合肿瘤床。针距及针边距分别约0.5 cm及1 cm,每缝合一针均收紧倒刺线,直至较好闭合切除肿瘤的创面。倒刺线线尾固定1枚Hem-o-lok夹。见图2及图3。

图1 肿瘤深度≤肾实质1/2缝合示意图

图2 肿瘤深度>肾实质的1/2或损及肾盂缝合示意图

图3 累及肾盂的肾肿瘤创面及其缝合

2.Hem-o-lok免打结分层缝合法:取15 cm的3-0倒刺线(强生可吸收性外科缝线SXMD1B405),预先在尾部打结固定1枚Hem-o-lok夹。距肿瘤床创缘0.5 cm进针,行连续缝合肾脏髓质或肾集合系统破裂处。缝合完成后,出针于肾表面并用Hem-o-lok夹固定。同样方法制备20 cm的2-0倒刺线,肾脏切面起始部进针,连续缝合,每间隔一针抽紧后用Hem-o-lok夹固定。缝合完毕,用夹固定,以防滑脱。松开肾动脉血管阻断夹,观察有无出血,如有活动性出血,可以适当采用倒刺线缝合加压止血。取出标本,留置引流管,关闭切口。

3.观察指标:观察导尿管引流尿液颜色变化,若有出血,可予以介入栓塞或行二次手术。观察肾周引流管引流量及颜色变化,若引流液少于50 ml,颜色呈现陈旧性血液,无活动性出血现象,且引流液肌酐值正常,24小时后可以拔除尿管;引流液量较多且肌酐值增高,可延长引流管拔除时间。复查引流液肌酐值正常后再予以拔除引流管。

4.术后处理及随访:术后3天复查血常规、肝肾功能,术后3个月复查血常规、肝肾功能、泌尿系增强CT、胸部平片、腹部超声等。定期检查,监测肿瘤的复发与转移。

三、统计学方法

结果

1.两组病人均在腹腔镜下顺利完成NSS,术中未发生周围脏器及大血管损伤。A组和B组手术时间分别为(107.4±25.2)分钟和(110.9±21.7)分钟、引流管留置时间分别为(4.1±1.2)天和(4.2±1.4)天、住院时间分别为(9.4±2.1)天和(8.5±3.4)天,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。A组和B组WIT分别为(19.9±3.3)分钟和(23.9±4.9)分钟、术中出血量分别为(110.8±65.9)ml和(167.9±125.4)ml,手术前后血红蛋白下降值分别为(8.9±5.6)g/L 和(12.7±8.3)g/L、手术前后肌酐增加值分别为(9.6±8.6)μmol/L 和(13.9±14.4)μmol/L,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.术后病理诊断:A组透明细胞癌51例,错构瘤7例,嫌色细胞癌4例,嗜酸细胞腺癌3例,梭形细胞肿瘤及乳头状癌各2例,未分类肾癌1例;B组透明细胞癌51例,错构瘤9例,乳头状癌4例,嗜酸细胞腺癌3例,嫌色细胞癌、管状囊性癌及后肾腺瘤1例。两组肿瘤标本均包膜完整、切缘阴性。两组术后各有1例发生出血,均无围手术期尿漏及感染等并发症发生。见表2。

表2 两组病人围术期相关数据的比较

讨论

近年来,肾肿瘤的发病率持续增加,且检出时大多局限于临床T1期[6]。有研究表明,对于局限性肾恶性肿瘤,术中完整取出瘤体,没有假包膜破损,切缘阳性,即可达根治性切除同样效果[1]。腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)目前已成为T1期肾肿瘤的首选术式。LPN术后肾功能保留情况对于病人预后尤为重要,影响术后肾功能恢复的关键在于缺血再灌注损伤。减轻缺血再灌注损伤方法很多,如冷缺血技术、缺血预处理技术、无阻断技术、超选择性分支阻断技术、“2+1”缝合技术联合早期序贯开放血流法等,但上述技术在腹腔镜下难以实现或技术要求过高难以普及[7]。缩短WIT仍是最为常见及有效的办法[8]。缩短WIT和最大限度保留肾脏组织是LPN的两大原则[9]。

目前,对于LPN的安全WIT时间尚有争议,大多数学者认为,WIT≤25分钟对患肾功能影响较小[10]。只要能够避免长时间的热缺血,大多数肾单位能够恢复。WIT主要由切除肿瘤和缝合肾脏消耗的时间组成,临床上后者常比前者花费的时间更长。因此,减少肾脏缝合时间能够显著缩短WIT,同时还可为精确切除肿瘤以保留更多肾组织提供充足时间,有利于保护患肾功能。目前,国内多采用连续缝合方式(包括单层连续缝合和双层连续缝合等),利用Hem-o-lok夹拉紧缝线,保持缝线张力,代替打结。上述缝合方法需频繁更换手术器械,导致WIT延长。倒刺线一针连续缝合法有以下特点:(1)一般只需要在首次入针及末次出针时使用Hem-o-lok夹加固,而常用的分层连续缝合法每间隔一针需用Hem-o-lok夹固定;(2)相较于分层连续缝合法使用2根倒刺线,一针法仅需使用1根倒刺线即可连续完成两层缝合;(3)针对不同深度的肿瘤,选择不同缝合方式:对于深度≤肾实质的1/2的肿瘤,行单层缝合,缝合效果确切的同时,显著减少缝合时间。对于浸润深度>肾实质的1/2或涉及肾盂的肿瘤,本法行双层缝合,缝合效果确切,有效避免了基底单层缝合等术式易发生术中大出血的弊端[11]。因此,此法能够减少Hem-o-lok夹及倒刺线的使用,减少术中手术器械的更换,以缩短WIT。本研究结果显示,与Hem-o-lok免打结分层缝合组比较,本缝合方法将WIT由平均23.8分钟缩短到平均不到20分钟。研究表明,LPN手术WIT每缩短1分钟,术后急性肾衰及慢性肾病发生率分别降低约5%和6%[12]。

通过减少肾脏缝合时间,缩短了肾脏创口出血时间,术中出血量明显减少,术后复查血常规,Hb值较术前Hb值下降程度低于对照组。减少了术中使用Hem-o-lok夹固定倒刺线的次数,但是并未影响缝合的稳定性,围术期出血的发生率与对照组比较,差异无统计学意义。与对照组比较,本法减少了手术时间,且与两者WIT时间差值相近,但两组手术时间比较差异无统计学意义,其原因在于WIT占总手术时间比值较小。

有学者认为,全部被正常肾脏组织包绕的肾肿瘤即为中央型肾肿瘤[13]。Frank等[14]认为,紧贴或侵犯集合系统的肾肿瘤可以称中央型肿瘤。Brown等[15]对毗邻集合系统的距离进行了定义,即肿瘤包膜与集合系统距离<5mm的可以被定义为中央型肾肿瘤。尿漏为LPN常见并发症,主要原因在于肿瘤位置较深,尤其是中央型肾肿瘤,肿瘤本身累及肾盂或切除肿瘤时损伤肾盂。研究表明,双层缝合可较单层缝合减少尿漏发生[16]。可根据其术前影像学特征及术中直视下表现,明确肿瘤深度、位置和其相邻组织的关系。为此,我们根据肿瘤浸润深度,将肾肿瘤分为两类:肿瘤浸润深度≤肾实质的1/2及肾肿瘤浸润深度>肾实质的1/2(或涉及肾盂)。对于后者,我们首先缝合瘤床底部或肾盂创面,以减少术后尿漏。本研究显示,对于预防尿漏,本法达到了传统双层缝合相同的效果。而对于肿瘤位置较浅者,可行单层缝合,节省缝合时间。

我们提出了一种新的缝合方式,并对此进行了对照研究。但是仍有不足,关于肿瘤复发、转移及死亡的长期随访资料不足,而且目前样本量仍然较小,因此我们仍在坚持对病人进行随访。

综上所述,倒刺线一针缝合法的优势在于缝合简便且效果确切,便于操作,提高了缝合速度,缩短了手术时间,尤其是WIT。即使对于需要修复肾盂的病例,WIT也能控制在25分钟左右,有利于病人肾功能的康复。同时,本方法术后大出血与尿漏等并发症很少发生,不失为一种肾部分切除术中肾脏缝合的好方法。目前,还需要进行更大样本量的研究、收集长期随访资料对此术式进行评估。