李新国,李雪杰,王 岩,李妮妮

延安大学咸阳医院心血管内科,陕西咸阳 712000

慢性心力衰竭是多种心血管疾病的终末表现,心肌收缩功能明显衰退是该病患者的典型特征。该病具有病死率较高的特点[1],尤其是左心室射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者预后不良,再入院率高,给患者及家庭带来极大的负担[2]。因此,明确HFrEF患者再入院的相关危险因素显得尤为重要,可为改善其预后提供指导依据。尿酸(UA)和慢性心力衰竭密切相关,不但是发病的独立预测因子,更是疾病进展以及预后欠佳的重要标志物之一[3]。胱抑素C(CysC)对肾小球滤过率的早期变化具有较高的敏感性,且明显优于血清肌酐及尿素氮,目前已被广泛应用于肾脏功能损伤的评估中,且有研究表明CysC可能通过炎症反应以及抑制酶与激素前体活性等途径,参与心血管系统疾病的发病过程,可能是独立于肾功能降低等其他危险因素之外的心血管事件预测因子之一[4]。半乳糖凝集素3(galectin-3)参与了炎症的多个环节,发挥诱导心肌纤维化以及心室重构的作用,进而促进心力衰竭的发生、发展[5]。鉴于此,本文通过研究上述3项指标与HFrEF患者出院后1年内再入院的关系,旨在为临床评估HFrEF患者预后提供支持,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象为延安大学咸阳医院2018年11月至2021年2月收治的180例HFrEF患者。其中男112例,女68例;年龄31～84岁,平均(61.09±6.74)岁;基础疾病:糖尿病39例,高血压108例,脑血管疾病43例;二尖瓣反流152例,三尖瓣反流133例,心包积液19例;美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级:Ⅱ级89例,Ⅲ级63例,Ⅳ级28例。纳入标准:(1)所有入组研究对象均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]中HFrEF的相关诊断标准,且左心室射血分数(LVEF)<40%;(2)NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级;(3)年龄为18岁以上;(4)病历资料完整。排除标准:(1)伴有先天性心脏病和(或)应激性疾病;(2)合并凝血系统疾病和(或)恶性病变;(3)心动过缓;(4)神志异常;(5)研究期间因故退出或失访。入组人员均已签署知情同意书,延安大学咸阳医院医学伦理委员会已批准本研究。

1.2方法 (1)临床资料收集:采用延安大学咸阳医院病历系统完成所有研究对象基线资料的汇总,包括性别、年龄、糖尿病、高血压、脑血管疾病、二尖瓣反流、三尖瓣反流、心包积液、LVEF、NYHA心功能分级、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。(2)血清UA、CysC、galectin-3水平检测:首先采集所有研究对象入院后24 h内的空腹静脉血,离心获取血清(半径8 cm,速度3 500 r/min,离心时长10 min)。随后采用日立仪器(苏州)有限公司生产的日立7060型全自动生化分析仪完成血清UA、CysC的检测;采用酶联免疫吸附试验完成galectin-3的检测。操作严格按照试剂盒说明书进行,试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司。(3)治疗方法:参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]进行,包括使用强心苷类药物、利尿剂及血管活性药物治疗等,同时予以血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂,维持水电解质稳定,针对伴有感染患者开展抗菌药物治疗。

1.3随访及分组方式 随访方式包括电话随访以及门诊复查等,频率为每3个月随访1次。以HFrEF患者出院后1年内再因心力衰竭入院为本研究终点,将所有研究对象分为再入院组与未再入院组。

2 结 果

2.1两组血清UA、CysC及galectin-3水平对比 根据HFrEF患者出院后1年内是否再因心力衰竭入院,将所有研究对象分为再入院组(79例)与未再入院组(101例)。再入院组血清UA、CysC及galectin-3水平相较于未再入院组更高(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清UA、CysC及galectin-3水平对比

2.2HFrEF患者1年内再入院影响因素的单因素分析 再入院组高血压、心包积液以及NYHA心功能分级Ⅳ级人数占比分别为77.22%、18.99%、26.59%,相较于未再入院组(46.53%、3.96%、6.93%)更高(P<0.05);再入院组LVEF低于未再入院组,且NT-proBNP水平高于未再入院组(P<0.05);两组其他基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 HFrEF患者1年内再入院影响因素的单因素分析

2.3HFrEF患者1年内再入院影响因素的多因素Logistic回归分析 以HFrEF患者1年内再入院为因变量(赋值:再入院=1,未再入院=0)。以高血压、心包积液、NYHA心功能分级、LVEF,以及NT-proBNP、血清UA、CysC、galectin-3水平为自变量(赋值:高血压=1,无高血压=0;心包积液=1,无心包积液=0;NYHA心功能分级Ⅲ/Ⅳ级=1,Ⅱ级=0;LVEF与血清UA、CysC、galectin-3、NT-proBNP水平均为原值输入)进行多因素Logistic回归分析(逐步法,α进=0.05,α出=0.10)。结果发现:高血压、心包积液、NYHA心功能分级Ⅲ/Ⅳ级以及血清UA、CysC、galectin-3、NT-proBNP水平升高均是HFrEF患者1年内再入院的危险因素(P<0.05,OR>1),而LVEF水平升高为HFrEF患者1年内再入院的保护因素(OR<1,P<0.05)。见表3。

表3 HFrEF患者1年内再入院影响因素的多因素Logistic回归分析

2.4血清UA、CysC及galectin-3预测HFrEF患者1年内再入院的ROC曲线分析 进一步探讨血清UA、CysC及galectin-3预测HFrEF患者1年内再入院的效能:以再入院组(79例)为阳性样本、未再入院组(101例)为阴性样本,建立ROC曲线预测分析模型。UA+CysC+galectin-3(3项联合)为基于Logistic回归所建立的回归风险预测模型,即:Logit(P/1-P)=6.5×X血清UA+55.0×X血清CysC+60.0×X血清galectin-3(去除常数项)。分析结果显示:血清UA、CysC及galectin-3单独及联合应用时预测HFrEF患者1年内再入院的效能:曲线下面积(AUC)分别为0.699(0.438～0.946)、0.738(0.530～0.943)、0.727(0.521～0.926)、0.886(0.808～0.938),联合应用预测效能更高,AUC及灵敏度、特异度、准确度均较各指标单独应用有明显提升。见表4、图1。

图1 血清UA、CysC及galectin-3水平预测HFrEF患者1年内再入院的ROC曲线

表4 血清UA、CysC及galectin-3单独及联合应用预测HFrEF患者1年内再入院的效能

3 讨 论

HFrEF作为近年来被广泛重视的疾病,具备典型的心力衰竭症状及体征,且近年来其发病率正呈逐年攀升趋势[7-8]。目前,有不少研究报道认为HFrEF的发病机制主要包括心内、心外机制两类,如收缩-舒张功能障碍、心室-动脉耦合异常、心肌能量异常改变、炎症反应以及内皮功能障碍等[9-10]。尽管随着有关研究的不断深入,越来越多的治疗手段得以应用,HFrEF患者临床治疗效果显著提升,但其仍有较高的再入院率。HFrEF患者1年内再入院不但增加医疗费用,加剧家庭经济负担,而且会给HFrEF患者身心造成双重伤害,严重影响其生存质量,造成不良预后。因此,如何有效预防HFrEF患者1年内再入院具有极其重要的意义。

UA属于人体内嘌呤核苷酸代谢分解的最终产物,和心力衰竭密切相关[11]。CysC水平升高会增加动脉粥样硬化风险,促进左心室肥大以及重塑,进而促使病情恶化[12]。galectin-3主要是由巨噬细胞分泌而来,具有诱导纤维细胞增殖作用,可能促进心肌纤维化[13]。由此推测,上述3项指标可能对HFrEF患者再入院具有一定的预测价值。本研究结果表明:再入院组血清UA、CysC及galectin-3水平相较于未再入院组更高。且多因素Logistic回归分析发现:血清UA、CysC、galectin-3水平升高均是HFrEF患者1年内再入院的危险因素。考虑原因:部分UA是由衰竭的心肌自身合成而来,且随着心肌病变的加剧,UA生成增多;此外,UA水平的升高会导致患者出现高尿酸血症,而后者是HFrEF患者短期预后的预测因子[14]。CysC可能通过炎症、动脉粥样硬化以及氧化应激等多种途径介导心力衰竭的发生、发展,其水平的升高反映HFrEF患者病情加重,临床治疗难度增加且预后欠佳[15]。galectin-3主要是由巨噬细胞激活后分泌的半乳糖蛋白,具有诱导成纤维细胞增殖的作用,且能刺激巨噬细胞浸润心脏组织,促进心肌纤维化进而影响HFrEF患者预后[16]。另有研究表明,在心肌微环境中galectin-3的大量增加会引起巨噬细胞以及肥大细胞发生浸润,从而导致间质以及血管周围纤维化,加剧了心脏损伤[17]。此外,再入院组高血压、心包积液以及NYHA心功能分级Ⅳ级人数占比相较于未再入院组更高,再入院组LVEF低于未再入院组,且NT-proBNP水平高于未再入院组;且多因素Logistic回归分析发现:高血压、心包积液、NYHA心功能分级Ⅲ/Ⅳ级以及NT-proBNP水平升高均是HFrEF患者1年内再入院的危险因素。这提示了随着高血压、心包积液的发生以及心功能的衰退,HFrEF患者1年内再入院风险增加[18]。考虑原因:高血压会对神经体液、肾素-血管紧张素系统产生作用,进一步引起左心室肥厚以及心肌缺血等情况,最终导致HFrEF患者病情控制效果欠佳,增加再入院率。而伴有心包积液以及NYHA心功能为Ⅲ级、Ⅳ级的HFrEF患者往往病情较为严重,临床治疗难度大,导致预后欠佳。NT-proBNP是目前临床上广泛用于评估心功能的可靠生物学标志物,其水平升高说明心功能受损程度加剧。另外,经ROC曲线分析可知:血清UA、CysC及galectin-3联合预测HFrEF患者1年内再入院的效能优于上述3项指标单独预测。这提示上述3项指标联合检测可为临床预测HFrEF患者1年内再入院提供更为充分、全面的依据。

综上所述,随着血清UA、CysC及galectin-3水平升高,HFrEF患者1年内再入院风险增加,上述3项指标联合预测可实现对HFrEF患者1年内再入院风险的有效评估。