许清丽,刘丽,秦丽

(河南省直第三人民医院 肾内科,河南 郑州 450000)

血液透析是一种慢性肾衰竭患者常用的替代治疗方法。通过现代医学技术帮助患者建立外部血液循环,利用透析设备中半透膜的弥散、对流等作用去除血液中的有害成分。一旦体内毒素过度堆积,会对患者全身多器官功能造成严重影响[1]。长期透析患者常伴随钙磷代谢紊乱,高血磷、低血钙现象,从而引发甲状旁腺增生,甲状旁腺过度分泌甲状旁腺激素,导致继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT),又容易引起严重的心血管系统疾病,对患者生命造成威胁[2]。目前,临床上治疗SHPT的方法为常规治疗、外科治疗加口服药物,其中最常使用的药物就是活性维生素D,可有效抑制甲状旁腺的分泌,从而改善钙离子水平[3]。另一方面,已有新研究证实了西那卡塞对SHPT的有效性,其可提高活性维生素D对甲状旁腺功能的抑制效果[4]。从药理机制角度分析,活性维生素D属于内服药物,给药后,经消化系统进入血液,而西那卡塞可抑制对钙离子的吸收,两药相辅相成有着共同抑制甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)分泌的作用,且还可避免单一用药的局限性。但国内对两者联用研究较少,两者联用是否能保持对治疗SHPT的有效性以及减少心血管系统疾病等不良反应等方面仍存在争议,因此本研究探讨了维生素D联合西那卡塞对长期血液透析患者SHPT的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年2月至2022年2月河南省直第三人民医院收治的110例长期血液透析继发SHPT患者进行研究。(1)纳入标准:①长期血液透析患者,透析时间在1 a以上;②参考中华医学会SHPT诊断指南[5]临床确诊为SHPT;③对本研究知情且签署知情同意书;④患者生命体征平稳,预期寿命≥1 a;⑤患者iPTH≥300 ng·L-1;⑥患者年龄≥18岁。(2)排除标准:①精神障碍严重,无法描述病情,语言逻辑混乱;②有器质类病变或合并其他重大疾病;③有感染性疾病或心脑血管并发症;④原发性甲状旁腺功能亢进;⑤患者对本研究涉及药物过敏;⑥既往甲状旁腺手术切除。本研究经由医院医学伦理会审核通过,将上述患者随机分为对照组(55例)和观察组(55例)。对照组男31例,女24例;透析龄2.5～10.0 a,平均(6.35±1.29)a;体重指数19.43～29.71 kg·m-2,平均(24.67±2.11)kg·m-2;年龄31～62岁,平均(40.12±3.34)岁;病因为慢性肾小球肾炎19例,糖尿病肾病18例,高血压肾病10例,其他肾病8例。观察组男30例,女25例;透析龄2.5～12.0 a,平均(6.23±1.25)a;体重指数18.77～29.56 kg·m-2,平均(24.89±2.19)kg·m-2;年龄32～61岁,平均(40.57±3.46)岁;病因为慢性肾小球肾炎18例,糖尿病肾病20例,高血压肾病11例,其他肾病6例。两组患者性别、透析时长、体重指数、年龄、病因比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法对照组患者口服活性维生素D类药物骨化三醇软胶囊[安士制药(中山)有限公司生产,国药准字H20233222],每次0.5 μg,每日1次,睡前服用,连续治疗6个月。观察组患者在此基础上服用盐酸西那卡塞片[仁合益康集团有限责任公司生产,国药准字H20203518],首次25 mg,逐渐加量至50 mg,每日1次,晚饭前服用,连续治疗6个月。

1.3 观察指标(1)临床疗效。根据内分泌科疾病规范化诊疗与护理制定[6],显效为iPTH指标下降≥75%,有效为iPTH指标下降25%～74%,无效为iPTH指标下降<25%。(2)生化指标:取患者空腹状态静脉血10 mL,2 500 r·min-1离心15 min,如上层浑浊继续离心5 min,取上层清液,保存于-25 ℃冰箱中。使用全自动血液生化分析仪(济南天勤好生物科技生产,型号HF-3200)测量并记录患者治疗前后iPTH、血清钙(血Ca2+)、血清无机磷(血P3-)水平,并计算钙磷乘积。(3)肾功能指标:使用上述相同血清样本,使用全自动血液生化分析仪测量并记录患者治疗前后血浆尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,SCR)水平。(4)甲状旁腺体积:使用B超仪(徐州贝尔斯电子科技生产,型号BLS-820)测量甲状旁腺体积,包含长度、宽度、厚度指标。(5)不良反应:记录患者治疗期间心绞痛、心力衰竭、小腹疼痛、头晕恶心不良反应情况。

2 结果

2.1 治疗有效率治疗后,观察组总有效率(89.09%)高于对照组(72.73%)(P<0.05),见表1。

2.2 iPTH、血Ca2+、血P3-水平治疗后,两组患者的iPTH下降,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后,观察组患者的血Ca2+水平上升,血P3-水平下降,对照组血Ca2+、血P3-均上升,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗有效率比较(n,%)

表2 两组患者iPTH、血Ca2+、血P3-水平比较

2.3 钙磷乘积、BUN、SCR水平治疗后,两组患者的BUN、SCR水平差异无统计学意义(P>0.05);两组患者的钙磷乘积均上升,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者钙磷乘积、BUN、SCR水平比较

2.4 甲状旁腺体积治疗后,两组患者的甲状旁腺体积均下降,且观察组低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者的甲状旁腺体积比较

2.5 不良反应治疗后,观察组不良反应率(14.55%)和对照组(18.18%)比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组不良反应发生率比较(n,%)

3 讨论

慢性肾衰竭患者由于肾脏受损,导致毒素排泄受阻,毒素堆积,酸碱平衡失调、心力衰竭、水、电解质失衡,需要长期规律血液透析,维持生命。由于肾脏排磷减少,导致血P3-升高,高磷血症使钙吸收减少,使血Ca2+降低,同时会造成肠道吸收不足,引起低血钙,刺激甲状旁腺增生,极易引起SHPT,SHPT是一种严重并发症,危害极大,会对患者生活质量造成严重影响,其主要特征表现为甲状旁腺增生、iPTH过度分泌、加重钙磷紊乱,造成心血管钙化、肾性骨病、软组织钙化等多种并发症[7]。临床以加强血液透析、应用药物等方法稳定iPTH、血Ca2+、血P3-水平为主[8]。

骨化三醇是一种活性维生素D,活性维生素D和维生素D的区别在于其不需要肾脏酶的作用即可直接吸收,针对肝肾功能受损患者同样有效[9]。它可以有效促进人体对钙的吸收,从而达到提高钙浓度的效果。另一方面,骨化三醇还可作用于甲状旁腺,减少细胞增殖,控制甲状旁腺体积[10]。活性维生素D使用过量会导致患者血Ca2+、血P3-水平过高,钙磷乘积过高,造成转移性钙化不良反应。西那卡塞是一种新型的钙敏感受体激动剂,可直接刺激甲状旁腺中的钙敏感受体,刺激甲状旁腺吸收钙,抑制对甲状旁腺的分泌和合成,同时也可使甲状旁腺细胞中钙敏感受体的敏感性增加,形成高血钙假象,使甲状旁腺细胞中钙敏感受体发出一种信号,这种信号可抑制甲状旁腺激素的分泌,减少血中甲状旁腺激素含量,同时也可降低体内血磷水平,从而改善血Ca2+、血P3-、钙磷乘积,使病情得到有效控制[11]。已有大量研究表明,西那卡塞可有效改善iPTH,治疗维持性透析患者SHPT[12-13]。

有研究表明两药联合使用能够提升疗效,改善患者血Ca2+、血P3-水平[14]。本研究结果显示,治疗后观察组患者治疗有效率(89.09%)高于对照组(72.73%);两组患者的iPTH均下降,且观察组低于对照组;观察组患者的血Ca2+水平上升,血P3-水平下降,对照组血Ca2+、P3-均上升,两组患者的钙磷乘积均上升,且观察组低于对照组;两组患者的肾功能指标较治疗前无明显变化;两组患者的甲状旁腺体积均下降,且观察组小于对照组;观察组患者不良反应率与对照组比较差异无统计学意义。该结果显示了两药联合使用能够提升临床疗效,这与戴超润等[15]研究结果一致。联合骨化三醇可防止低钙血症发生且增强了对甲状旁腺的抑制作用,维持血钙、血磷及甲状旁腺激素指标正常,更好地保护患者生命健康,延长患者寿命,且提高生存质量。而两药对肾脏功能不会造成负担,因此肾功能指标无明显变化。

综上所述,维生素D联合西那卡塞对长期血液透析SHPT患者效果显著,可改善钙磷代谢水平,减小甲状旁腺体积,且安全性良好。