康宁,郑雅萍,张娥

(河南中医药大学第一附属医院 妇产科,河南 郑州 450000)

卵巢为女性实质性器官,是肿瘤好发部位,卵巢良性肿瘤发病率较高,是女性生殖系统常见肿瘤,以 20～50岁成年女性发病率最高,当肿瘤无法以药物控制而增大到一定程度时,若不及时治疗,可影响生育功能,延误诊疗时机还会对卵巢组织造成损伤,甚至出现恶变可能[1-2]。卵巢良性肿瘤一般以手术治疗为主,随着腹腔镜的广泛应用,多孔腹腔镜手术及经脐单孔腹腔镜术已成为其治疗的首选手术方式,具有创口小、恢复快、美容效果佳的特点[3-4]。随着人们对美的无限追求,在确保手术疗效和安全性情况下,人们对手术治疗的要求越来越高,开始关注创口数量、大小、“无瘢痕手术”效果。经脐单孔腹腔镜术最早于妇科领域输卵管结扎术中实施,利用脐部“天然瘢痕”作为手术入口,可较好隐藏手术创口,既能满足女性患者对美容的追求,又能减少腹壁手术操作引起的并发症发生风险[5]。经脐单孔腹腔镜术已成为国内外医学研究热点,但科学、有效性依据仍有待补充[6]。因此,本研究对卵巢良性肿瘤患者行经脐单孔与多孔腹腔镜术的临床疗效进行对比,探讨其临床疗效和对C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、D-二聚体的影响,以期为该类患者的治疗提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年12月至2022年5月河南中医药大学第一附属医院收治的69例卵巢良性肿瘤患者,按随机数字表法分为单孔组(35例)和多孔组(34例)。单孔组患者年龄18～50(33.89±6.17)岁,体重指数18～27(22.57±3.82)kg·m-2,肿瘤最大直径(76.06±25.38)mm,肿瘤位置左侧15例、右侧20例,肿瘤类型浆液性囊腺瘤8例、黏液性囊腺瘤 3例、成熟畸胎瘤23例、纤维瘤1例,糖类抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)(17.55±10.85)IU·mL-1,糖类抗原199(carbohydrate antigen 199,CA199)(24.65±43.99)IU·mL-1。多孔组患者年龄18～50(33.09±7.32)岁,体重指数18～27(22.93±3.07)kg·m-2,肿瘤最大直径(67.02±16.87)mm,肿瘤位置左侧17例、右侧17例,肿瘤类型浆液性囊腺瘤9例、黏液性囊腺瘤2例、成熟畸胎瘤21例、纤维瘤2例,CA125(32.97±82.76)IU·mL-1,CA199(20.16±50.53)IU·mL-1。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入标准与排除标准(1)纳入标准:参照《卵巢肿瘤》[7]中良性卵巢肿瘤的诊断标准,病程长,包块逐渐增大,腹部检查可扪及下腹包块,活动,表面光滑,出现压迫症状和腹痛,B超检查显示血流信号不丰富,肿瘤边界清楚,周围组织未受浸润、压迫,不伴腹水;腹腔镜检查显示肿瘤表面光滑,活动无粘连的卵巢囊性或实性肿物,穿刺活检、病理切片检查证实为良性肿瘤;患者年龄18～50岁;一般情况良好;行外科腹腔镜手术治疗,无腹腔镜手术禁忌证;患者签署知情同意书。(2)排除标准:存在精神疾病及其他部位良性或恶性肿瘤;存在凝血功能障碍和传染性疾病;既往盆腔手术史>2次;合并慢性盆腔炎、阴道炎、输卵管炎等妇科炎性疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1麻醉方式 均行气管插管全麻,呼吸机、心电监护监测血压、氧饱和度、呼吸频率等生命体征。

1.3.2术前准备 术前均禁食水8 h,充分清洁脐部并行肠道准备。单孔组选用胜杰康一次性使用多通道腹腔镜手术入路系统(直径75 mm),多孔组选用威克一次性使用穿刺器(直径分别为5、10 mm)。手术均由高级职称的普通妇产科医生完成,均具有多年腹腔镜手术经验,能熟练完成2种手术。

1.3.3单孔组手术步骤 患者仰卧,在脐部中央做一纵行长2.5～3 cm切口,直视下进腹,置入多通道腹腔镜手术入路系统,建立CO2气腹,压力维持11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),将腹腔镜镜头插入Triport 10 mm通道,探查盆腹腔,再次评估经脐单孔腹腔镜手术的可行性,从Triport另外2个孔道置入弯分离钳进行操作,具体手术步骤同多孔腹腔镜,囊肿剥除完全后置入取物袋内由脐部切口取出。如为巨大卵巢肿物,可用大勺钳将卵巢囊肿提出脐部穿刺口或暴露于穿刺口下,血管钳夹取瘤体瘤壁,剥离前纱垫置于囊肿周围防止囊内容物流入腹腔,直视下完整剥除囊壁,2-0可吸收线连续缝合卵巢皮质成形,查无活动性出血,将患侧卵巢送回至盆腔。撤除操作器械及单孔腹腔镜装置,2-0可吸收线逐层缝合脐部切口的腹膜、前鞘和皮下脂肪层,皮下脂肪层中间8字褥式缝合一针,使脐部形成自然凹陷,恢复脐部正常形态,3-0可吸收线胶原蛋白线皮内缝合皮肤。

1.3.4多孔组手术步骤 患者仰卧,头低臀高,在脐上1 cm、左右麦氏点和左下腹外上做个切口,气腹压力维持11～13 mmHg,全面探查盆腹腔,避开血管区,于卵巢囊肿表面用剪开卵巢皮质,血管钳钝性剥离囊肿囊壁,尽量完整剥除,在剥除过程中若有囊液流出,剥离同时助手持吸引器尽量吸净囊内容物,待完全剥离后,将囊肿置入取物袋内由10 mm穿刺口取出,使用2-0可吸收线连续缝合剥离面,恢复卵巢正常形态,生理盐水冲洗盆腔,探查无活动性出血,撤除器械、放气,大皮针4号丝线全层缝合穿刺孔。

1.4 观察指标

1.4.1手术指标 包括肿瘤切除情况、手术耗时、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间等。

1.4.2术后疼痛评分和美容满意度 采用视觉模拟法[8]评估两组术后6、12、24、72 h的疼痛程度,分值0～10分,0分为无痛,10分为剧痛。根据范霞[9]对卵巢良性肿瘤术后美容满意度评分评估两组患者术后满意度,分值1～5分,1分非常不满意,2分不满意,3分基本满意,4分满意,5分非常满意。

1.4.3术后并发症情况 观察两组患者术后并发症发生情况,包括切口感染、盆腔粘连、肠粘连、肠道损伤等,并计算总发生率。

1.4.4CRP、D-二聚体水平 分别于术前和术后第1天取两组患者静脉血5 mL,以3 500 r·min-1离心10 min后获取血清,采用上海初态生物科技有限公司人CPR ELISA试剂盒、人D-二聚体 ELISA试剂盒检测血清CRP、D-二聚体水平,设置标准孔加入标准品50 μL、待测样品孔先加样品稀释液40 μL,再加待测样品10 μL、空白孔不加,置于37 ℃温箱中温育60 min,弃去液体拍干,加满洗涤液静置1 min,弃去液体拍干,反复洗涤5次,拍干后每孔加入辣根过氧化酶标记抗体100 μL,封板反应,再次温育,洗涤5次,拍干后加入显色剂A、B各50 μL,37 ℃避光孵育15 min,每孔加入终止液50 μL,15 min内在450 nm波长处测吸光度。

2 结果

2.1 手术指标两组肿瘤均成功切除。两组术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05);单孔组手术耗时长于多孔组,术后排气时间、下床活动时间及住院时间均短于多孔组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 疼痛和美容满意度评分两组患者术后6、12 h疼痛评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);单孔组患者术后24、72 h疼痛评分低于多孔组,美容满意度评分高于多孔组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间疼痛评分和美容满意度比较分)

2.3 术后并发症单孔组术后并发症总发生率低于多孔组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症情况比较

2.4 血清CRP、D-二聚体水平两组患者术前血清CRP、D-二聚体水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后,两组患者血清CRP、D-二聚体水平高于术前,同时术后单孔组患者血清CRP、D-二聚体水平低于多孔组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后血清CRP、D-二聚体水平比较

3 讨论

卵巢良性肿瘤病因尚未明确,可能与内分泌紊乱、遗传因素相关,患者一般无症状,多于妇科检查或B超检查时偶然发现,当瘤体增大,患者可出现腹胀腹痛、月经紊乱、便秘等症状,极少数可转变为恶性肿瘤,以手术治疗为主[10-11]。

卵巢良性肿瘤经典术式为开腹手术,具有手术快速、切除完整特点,但术后并发症较多,恢复慢,现如今已逐渐被微创手术取代[12]。腹腔镜手术是常见的治疗卵巢良性肿瘤的微创技术,随着腹腔镜手术技术不断发展,考虑到人们对美学、医学疗效、安全性的要求,传统多孔腹腔镜手术虽相比开腹手术已大大减少手术创伤并提高美容效果,但实际上腹腔镜还可从多孔模式转向单孔模式,通过减少创口提高美学效果,减轻对机体损伤[13]。研究表明,单孔腹腔镜技术在美容修复脐部后无明显创口显露,具有术后恢复快、疼痛轻的优势,美容效果好,满足女性对美的追求,带给患者更多的人文关怀[14]。多孔腹腔镜术入路系统进出器械自由、方便,避免使用能量器械时镜头起雾的问题,且标本套袋方便,组织可经脐孔直接取出。对于较大的卵巢囊肿可牵拉至体外,在直视下进行剥除、缝合和止血,将“无瘤原则”贯穿手术始终,防止肿瘤外溢[15]。本研究将经脐腹腔镜术与多孔腹腔镜术运用于卵巢良性肿瘤患者的治疗,结果显示,在术中出血量方面,两种术式差异无统计学意义,出血量均较少,但蔡淑珍等[6]研究显示,经脐单孔腹腔镜术患者术中出血量少于多孔腹腔镜术治疗,这一结果可能与患者年龄、医生操作技术水平有关。此外,本研究结果显示,经脐单孔腹腔镜术患者手术耗时长于多孔腹腔镜术患者,这与以往研究结果相符,可能因为单孔手术时,操作空间有限,器械、手臂可出现碰撞,同时手术视野、视角局限,不利于手术操作,传统多孔腹腔镜术医生更熟悉,经验更丰富,因此,多孔腹腔镜术患者手术耗时相对单孔短,单孔腹腔镜术操作医生间需默契配合可相应缩短手术耗时。本研究显示,经脐单孔腹腔镜术患者术后排气时间、下床活动时间及住院时间均短于多孔腹腔术患者,提示经脐单孔腹腔镜术更利于患者术后恢复,分析原因,单孔入路创孔少,孔径小,损伤小,术后患者恢复更快。虽然经脐单孔腹腔镜术耗时更长,但创伤更小,术后恢复更快。

本研究结果显示,经脐单孔腹腔镜术患者术后24、72 h疼痛评分低于多孔腹腔镜术患者,美容满意度评分高于多孔腹腔镜术患者,表明经脐单孔腹腔镜术可明显减轻患者术后疼痛程度,美容效果更好,可能与单孔切口仅在脐部一处,脐部血管、神经、肌肉组织少,可有效降低对肋缘神经刺激,缓解术后疼痛有关。而脐一直被认为是人体与生俱来的“天然瘢痕”,人体脐部形态存在个体差异,轻微改善不轻易发现,脐部皮肤皱褶可掩盖手术切口瘢痕,同时脐部作为腹部最薄区域,基本无肌肉、血管、神经,以此为手术入路,能更大程度降低机体损伤,提高手术美容效果,提高患者满意度评分。本研究发现,经脐单孔腹腔镜术患者术后并发症发生率低于多孔腹腔镜术患者,提示经脐单孔腹腔镜术治疗卵巢良性肿瘤利于降低术后并发症发生,促进患者恢复,主要原因为经脐单孔入路创口少、小,能有效降低术区污染风险,进而减少并发症发生。

CRP是重要炎症细胞因子,在急性创伤、感染时其血清浓度急剧升高,与手术损伤程度呈正相关关系[16-17]。D-二聚体可因手术、创伤、肿瘤、感染及组织坏死等导致其血清浓度升高[18]。本研究结果显示,经脐单孔、多孔腹腔镜术后患者血清CPR、D-二聚体均升高,说明卵巢良性肿瘤手术可引起较明显氧化反应和炎症反应,但经脐单孔腹腔镜术患者血清CPR、D-二聚体水平低于多孔腹腔镜术患者,表明经脐单孔腹腔镜术较多孔腹腔镜术具有更轻创伤,与经脐单孔创伤小有关。

综上所述,经脐单孔与多孔腹腔镜术对卵巢良性肿瘤具有一定疗效,但经脐单孔腹腔镜术创伤更小,术后疼痛程度更轻、并发症发生更低、恢复更快,患者美容满意度更高,可改善血清CPR、D-二聚体水平,而多孔腹腔镜术耗时较少。