刘景景,左智超,胡晓慧,赵志莉,张永强

(新乡医学院第一附属医院 麻醉与围术期医学科,河南 新乡 453100)

近年来,随人们饮食习惯、生活方式改变,社会肥胖人口不断递增,研究发现,结直肠癌(colorectal cancer,CRC)与高脂饮食结构关联密切,肥胖患者更易并发CRC[1-3]。针对此类患者,临床多通过开展腹腔镜CRC根治术治疗,常用麻醉方式是全麻(general anesthesia,GA),可通过抑制中枢、反射神经,松弛骨髓肌,减轻疼痛感,但对交感神经-肾上腺素髓质系统抑制效果稍显不足,易致使交感肾上腺髓质兴奋,影响血流动力学稳定[4]。超声引导下腹横筋膜阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)是腹壁麻醉、镇痛的重要方式,能有效降低腹腔镜手术患者应激刺激及疼痛刺激[5-7]。本研究选取80例肥胖CRC患者,旨在探究在GA基础上联合应用超声引导下TAPB方案的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究经医院医学伦理委员会批准。选取2019年11月至2022年11月新乡医学院第一附属医院80例肥胖CRC患者,按随机数字表法分成A组(40例)、B组(40例)。纳入标准:符合CRC诊断标准[8];临床分期Ⅰ～Ⅲa;接受腹腔镜CRC根治术;签署知情同意书。排除标准:合并血液、免疫系统及器质性疾病;过敏体质;其他恶性肿瘤;凝血功能异常。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 麻醉方法全部患者术前嘱禁食8 h、禁水4 h,入室后建立静脉通路,连接监护设备(荷兰Philips,MP70),监测平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)等生命体征。B组接受GA,麻醉诱导:舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)0.4 μg·kg-1静脉注射,丙泊酚(西安立邦制药,国药准字H20040300)2.5 mg·kg-1静脉注射,顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20060869)0.2 mg·kg-1。麻醉机参数:潮气量8～10 mL·kg-1,呼吸频率每分钟10～12次。维持麻醉:术中采用丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)0.15 μg·kg-1·min-1联合顺阿曲库铵0.2 mg·kg-1·h-1静脉泵注维持麻醉;依据BIS监测调整丙泊酚泵注速度。A组接受GA联合超声引导下TAPB,GA方法同B组,麻醉诱导后,在超声引导下行TAPB,仪器为英国Sonatest SiteScan 240型,选择配套7～12 MHz高频探头,扫描腹壁,明确纵轴中位线,以局麻针(22 G×100 mm)进针,中位线、针身需处于同一平面,针尖直至腹膈肌、内斜肌间筋膜位置,回吸,若无气血则注入15 mL 2.5 g·L-1罗哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,注册证号H20140765),若超声显示药液渗透、扩散,则以上述方法行对侧TAPB,术毕后,将患者送至麻醉恢复室(postanesthesia care unit,PACU)。

1.3 观察指标(1)两组苏醒质量(自主呼吸时间、PACU停留时间、呼之睁眼时间)及丙泊酚、瑞芬太尼使用量。(2)两组麻醉前(T0)、气管插管时(T1)、手术开始10 min(T2)、术毕时(T3)血流动力学水平(MAP、HR)。(3)两组T0时刻、术后6 h(T4)、术后12 h(T5)视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[9]评分,分值区间0～10分,分值与疼痛程度成正比。(4)两组T0、T1、T2、T3时刻血清血栓素B2(serum thromboxane B2,TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-keto-prostaglandin F1α,6-keto-PGF1α)水平,取静脉血3 mL,以8 cm半径、3 500 r·min-1离心10 min,取血清,以酶联免疫吸附法测定。(5)两组T0、T4、T5时刻应激指标水平变化[醛固酮(aldosterone,ALD)、丙二醇(propylene glycol,MDA)、皮质醇(cortisol,Cor)],以酶联免疫吸附法测定。(6)两组恶心、嗜睡、呕吐等不良反应发生率。

2 结果

2.1 苏醒质量A组PACU停留、自主呼吸、呼之睁眼时间较B组短,丙泊酚及瑞芬太尼使用量较B组少(P<0.05)。见表2。

表2 两组苏醒质量对比

2.2 血流动力学水平T0、T1时刻两组HR、MAP水平对比差异无统计学意义(P>0.05),T2、T3时刻 A组HR、MAP水平较T0时刻降低,但B组较T0时刻升高,其中A组HR、MAP水平较B组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组血流动力学水平对比

2.3 VAS评分两组T0时刻VAS评分对比差异无统计学意义(P>0.05),两组T4、T5时刻VAS评分均较T0时刻升高,但A组较B组低(P<0.05),见表4。

表4 两组VAS评分对比分)

2.4 血清TXB2、6-keto-PGF1α水平两组T0时刻血清TXB2、6-keto-PGF1α水平对比差异无统计学意义(P>0.05),两组T1、T2、T3时刻血清TXB2、6-keto-PGF1α水平均较T0时刻升高,但A组血清TXB2水平较B组低,血清6-keto-PGF1α水平较B组高(P<0.05),见表5。

2.5 应激指标水平两组T0时刻血清ALD、Cor、MDA水平对比差异无统计学意义(P>0.05),两组T4、T5时刻血清ALD、Cor、MDA水平均较T0时刻升高,但A组较B组低(P<0.05),见表6。

表6 两组应激指标水平对比

2.6 不良反应发生率A组出现嗜睡1例,B组出现嗜睡3例,呕吐5例。A组不良反应发生率(2.50%)较B组(20.00%)低(χ2=4.507,P=0.034)。

3 讨论

早期CRC并未发生转移及扩散,及时通过手术切除病灶可获得较好根治效果[10-11]。腹腔镜CRC根治术是临床治疗CRC的常用术式,可有效切除病灶,改善患者病情,但选取科学麻醉方式、维持术中血流动力学稳定是顺利完成手术的关键。

Boulianne等[12]研究指出,理想麻醉状态不仅需保障手术顺利完成,还需降低麻醉药物对机体产生的影响,提高苏醒质量。GA可通过注射麻醉药物抑制机体反射、中枢神经,达到松弛骨骼肌、减轻患者疼痛感的目的,但部分患者术中仍会出现循环应激反应,这主要是因GA难以充分抑制机体交感神经-下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴反应,从而易致使患者术中血流动力学大幅波动,为有效抑制交感神经兴奋,术中需追加麻醉药物应用剂量,从而可对患者术后苏醒质量产生影响,并易增加不良反应发生风险[13]。本研究结果显示,A组PACU停留、自主呼吸、呼之睁眼时间较B组短,丙泊酚及瑞芬太尼使用量较B组少,T2、T3时刻HR、MAP水平较B组低,T4、T5时刻VAS评分较B组低,且不良反应发生率较B组低,说明GA联合超声引导下TAPB麻醉应用于肥胖CRC患者可进一步提升苏醒质量,减轻疼痛感,维持术中血流动力学稳定,同时可减少丙泊酚、瑞芬太尼使用量,减少不良反应。分析原因在于,腹部肌肉、皮肤及壁腹膜神经是由T7～L1神经前支支配,这些神经可穿过腹横肌及腹斜肌间筋膜层,而TAPB主要是在腹斜肌、膈肌间神经筋膜层注射局麻药物,被吸收入血后,可有效阻断神经传导通路,阻滞痛觉冲动传导,从而减少丙泊酚、瑞芬太尼应用剂量,同时在超声引导下,术者可借助可视化技术,并根据具体情况对针尖深度、方向精确调整,利于麻醉药物精准注入,继而确保神经组织效果可靠性,发挥良好麻醉效果,减轻患者术后疼痛感、维持血流动力学稳定的同时,提高苏醒质量,降低不良反应发生风险。

研究指出,应激反应是机体对外界刺激做出的防御反应,但过度应激可使机体受损,ALD、Cor、MDA均是临床评估机体应激程度的重要指标,其表达与机体应激程度成正比[14-15]。另外,腹腔镜手术会对机体产生一定程度的创伤应激反应,还可促使血小板发生活化,增加血栓形成风险[16]。本研究中,A组T1、T2、T3时刻血清TXB2水平较B组低,6-keto-PGF1α水平较B组高,T4、T5时刻血清ALD、Cor、MDA水平较B组低。前列腺素I2由血管内皮细胞产生,可抑制血小板聚集,血栓素A2源自活化血小板,可促使血小板聚集,二者动态平衡是维持机体正常血小板功能关键,但其代谢极快,难以测定实际生成量,而TXB2、6-keto-PGF1α是其代谢产物,且含量稳定,测定其水平可反映血栓素A2、前列腺素I2变化情况[17]。由此证实,GA联合超声引导下TAPB麻醉应用于肥胖CRC患者对机体应激反应及血小板功能影响更小,是种理想麻醉方案。这可能与该麻醉方案可有效抑制机体疼痛刺激传导、阻断神经传导通路有关,但具体作用机制还需进一步探究。

综上,GA联合超声引导下TAPB麻醉应用于肥胖CRC患者可进一步提升苏醒质量,减轻疼痛感,维持术中血流动力学稳定,且对机体应激反应、血小板功能影响更小,同时可减少丙泊酚、瑞芬太尼使用量,减少不良反应。