毕文智,郭标,康运康,崔红林,许健,刘一军,田进翔,刘义峰

(蚌埠医学院附属阜阳市人民医院,安徽医科大学附属阜阳人民医院骨科,安徽 阜阳 236000)

退行性重度肘关节僵硬是指非外伤因素引起的肘关节中晚期严重屈伸活动障碍,屈伸活动度(range of motion,ROM)仅为30 °～60 °[1],已无法满足基本生活需要,伴不同程度的疼痛,多见于上肢长期从事重体力劳动年轻男性人群[2-3]。因病程的不可逆性,进展至重度障碍阶段时,经保守治疗已无效。开放成形术治疗退行性肘关节僵硬可缓解疼痛和改善屈伸活动度[4],然而其创伤大、无法早期锻炼和容易导致关节不稳等因素,使关节镜下成形术治疗退行性肘关节僵硬成为首选[5]。目前大多报道关节镜下治疗轻中度退行性肘关节僵硬疗效满意,但全镜下肘关节成形术治疗退行性重度肘关节僵硬的报道缺乏[6-7]。为此,蚌埠医学院附属阜阳市人民医院骨科选取2020年3月至2021年11月行全镜下肘关节成形术治疗的13例退行性重度肘关节僵硬患者,评价其临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共13例,其中男11例,女2例;年龄39～68岁,平均(53.46±8.37)岁。均为单侧肘手术治疗,右侧12例,左侧1例;均为优势侧。患肘均为退行性变,临床症状为屈伸活动严重受限(ROM 30 °～60 °),伴有活动弧中或终末点疼痛,已无法满足日常生活需求。X线片及3D-CT示肘关节内均有不同程度骨赘增生,伴或不伴不同体积大小的游离体,合并尺神经卡压综合征4例。均经保守治疗无效。

1.2 手术方法 患者于全身麻醉下取侧卧位,骨盆垫固定躯干,肩关节前屈90 °,上臂由一自制肘关节镜手术架平托,肘关节自然屈曲下垂。术前常规体表标记肱骨内外髁、尺骨鹰嘴、桡骨小头,并标记肘关节关节镜入路:前方入路为肘前内上入路、外侧入路、外上拉钩入路;后方入路为肘后正中、后外侧入路、后内侧拉钩入路;使用上臂无菌止血带。合并尺神经卡压症状者需先行尺神经松解术。我们建议先成形肘关节前方,否则前方因关节肿胀而无法处理。建立前内上入路、外侧入路、外上拉钩入路,清理滑膜,松解关节囊、冠状突前方肘肌,去除肱骨小头、冠状突尖、冠状突窝骨赘,解除屈曲受限,检查肘关节可屈曲活动度。前方清理结束后,建立后正中、后外侧入路、后内侧拉钩入路,清理肘后关节腔滑膜及游离体,去除鹰嘴尖、肱骨后外髁骨赘,然后拉钩进入尺神经沟保护尺神经,去除尺神经周围骨赘和软组织如尺骨后内侧髁、鹰嘴内侧骨赘,最后去除肱骨后外侧髁、桡骨小头、尺骨外侧部分骨赘,检查肘关节伸直活动度(见图1)。肘关节腔置入引流管,缝合切口,包扎切口后肘关节最大伸直位石膏托固定,手术完成。

a 全镜下去除冠状突增生骨赘 b 全镜下去除冠状突窝增生骨赘 c 全镜下去除肱骨小头增生骨赘

1.3 术后处理 术后常规冰敷24～48 h;48 h拔除引流管后,白天去除石膏托主动屈伸锻炼肘关节,夜间继续石膏托固定,这种交替固定和锻炼维持1周。所有患者出院后1个月内在医院专业康复师正规指导下进行功能锻炼,2次/周,后继续在家坚持功能锻炼。2周后伤口清洁拆线,3周内规律口服吲哚美辛以预防异位骨化。

1.4 疗效评价 比较术前与末次随访时的肘关节疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、Mayo肘关节评分(Mayo elbow performance score,MEPS)及肘关节伸直、屈曲、屈伸ROM。

2 结 果

13例患者均获随访,随访时间6～20个月,平均(13.50±5.26)个月。切口均Ⅰ期愈合;关节腔引流通畅,平均引流(30.00±4.56) mL;1例术后4周因未坚持正规功能锻炼发生关节挛缩,于康复师指导锻炼3周后屈伸功能恢复满意;未发生感染、神经系统损伤、异位骨化等并发症。术后X线片及3D-CT示所有患者肘关节游离体及骨赘去除满意。末次随访时较术前疼痛及肘关节功能显著改善,VAS评分由术前(6.39±0.82)分降至(1.49±1.03)分、MEPS评分由术前(46.16±15.02)分升高至(87.31±10.33)分,伸直活动度由术前(36.31±6.02) °改善至(10.46±3.86) °,屈曲活动度由术前(87.62±8.41) °改善至(122.38±6.43) °,屈伸活动度由术前(51.31±8.29) °改善至(111.92±7.40) °,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 患者手术前后肘关节功能观察指标比较

典型病例为一56岁男性患者,因“退行性右肘关节僵硬2年”入院,术前完善影像学检查,排除手术禁忌后,行“全镜下肘关节成形术”,术后早期规范康复锻炼,疼痛缓解明显,功能恢复满意。手术前后影像学资料见图2～5。

图2 术前X线片及3D-CT示肘关节腔骨赘增生 图3 术前大体照示肘关节屈伸功能受限

图4 术后X线片及3D-CT示肘关节内无增生骨赘 图5 术后11个月大体照示屈伸功能恢复满意

3 讨 论

3.1 退行性重度肘关节僵硬的流行病学及发病机制 退行性肘关节僵硬在人群中发病率约为2%[8],主要见于上肢不可避免经受频繁高强度负荷的职业人员(如矿工、泥瓦匠、厨师、重体力劳动、职业运动员),绝大多数为30～50岁的男性[9-10]。Morrey等[11]认为肘关节屈伸活动度至少达到100 °(30 °～130 °)才可满足日常生活,肘关节活动度丢失50%就会丧失80%的日常活动,其将肘关节伸直活动受限>30 °或屈曲活动受限<120 °定义为肘关节僵硬。

Morrey等[12]根据屈伸活动范围将肘关节僵硬分为以下四度:轻度肘关节僵硬(ROM 91 °～120 °),中度肘关节僵硬(ROM 61 °～90 °)、重度肘关节僵硬(ROM 30 °～60 °)和极重度肘关节僵硬(ROM<30 °)。肘关节长期繁重的过度负荷,导致透明软骨磨损、脱落,软骨的合成和分解反复不平衡,诱导免疫系统激活造成炎症反应,形成游离体及增生骨赘,表现为屈伸终末点尤其最大伸直位时的疼痛和屈伸及旋转活动的丧失[13-15]。随着病程的不可逆进展,由轻中度肘关节僵硬进展至重度肘关节僵硬时关节腔内骨赘大量增生,肘关节屈伸限制明显,肘关节关节囊挛缩严重,活动弧终末点或中段疼痛显著。因此,目前普遍认为关节囊挛缩、游离体形成和骨赘增生是导致退行性重度肘关节僵硬的主要原因,以疼痛和屈伸活动受限为主要表现,同时也是拟解决的关键问题和评价临床疗效的依据。

3.2 肘关节镜成形术与开放肘关节成形术治疗对比 目前,肘关节镜成形术与开放肘关节成形术是治疗退行性重度肘关节僵硬的主要方式。开放成形术为传统的手术方式,外科医生最为熟悉,术中不可避免地切开关节囊、韧带等软组织,清除游离体,修复成形关节腔,再松解关节内黏连组织,最后去除骨赘,术后肘关节屈伸功能改善有效。然而,开放肘关节成形术创伤大、术中不可避免地损伤肘关节副韧带,造成肘关节不稳,而且术后早期疼痛、肿胀明显,无法进行功能锻炼,容易发生肘关节黏连等并发症[5,16]。关节镜下治疗肘关节优势明显,镜下视野清晰,游离体取出便捷,在不损伤额外组织的前提下松解关节囊、肘肌[17],充分的术前评估可指导术中最大化去除骨赘,解除肘关节屈伸受限,手术微创化减少皮肤、肌肉和周围组织的发病率,从而允许术后立即进行功能康复训练,这对关节囊挛缩严重的退行性重度肘关节僵硬尤为有利[7]。结合临床症状缓解满意和并发症发生率低,越来越多的外科医生首选关节镜成形术治疗退行性重度肘关节僵硬。本组13例患者VAS评分由(6.39±0.82)分降低至(1.49±1.03)分,生活中不受疼痛干扰,屈伸活动度由(51.31±8.29) °提升至(111.92±7.40) °,满足日常生活、工作需求。

3.3 本研究治疗手术要点及体会 针对退行性重度肘关节僵硬病理改变,充分松解挛缩关节囊和尽可能完全去除关节内骨赘是取得满意疗效的关键。长时间的关节囊挛缩影响术后康复功能锻炼[18],本组13例患者,我们均切除松解关节囊。肘关节结构不规则,关节腔隙狭窄,同时进展至重度肘关节僵硬,大量骨赘的无规律增生减少关节腔隙,增加了肘关节镜成形术的操作难度,我们建议有良好手术技术的外科医生同时在具有较完善的术前评估资料的情况下进行手术,这可以降低手术难度[6,19]。本组除发生1例关节挛缩外(系不遵医嘱积极锻炼所致,在康复师协助锻炼下3周后恢复满意)无其他并发症,尤其无好发的尺神经损伤[20],这得益于建立合适的入路和规范合理地运用工具:术中,我们设计后内侧拉钩入路,在拉钩的保护下,关节镜直视下松解尺神经并去除周围撞击骨赘。值得注意的是,规范的早期康复功能锻炼对退行性重度肘关节僵硬患者十分重要,由于长时间严重屈伸受限,肘关节周围韧带和肌肉短缩,需要在早期积极锻炼后即刻固定肘关节防止再次挛缩。考虑到经济效益,对本组患者术后即刻肘关节最大伸直位石膏托固定,白天去除石膏托主动屈伸锻炼肘关节,夜间继续石膏托固定,取得了满意的疗效。

本研究也存在一定局限性,纳入病例少、随访时间短,后仍需扩大病例数、延长随访时间进一步研究。

综上所述,全镜下肘关节成形术治疗退行性重度肘关节僵硬,疼痛显著减轻、屈伸功能恢复满意,并发症发生率低,疗效可靠。