秦阳阳,刘 姝,杨艳明,徐明慧,钟 远,李娅楠

(河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000)

随着计算机网络和数据库技术的发展,护理信息系统在临床应用得到迅速发展和普及[1]。由于国内信息系统的现状,信息系统中普遍存在“信息孤岛”的问题,护士处理医嘱时需在多个信息系统中繁琐的“周转”:登录、查看信息、处理、转抄记录等系统切换[2]。《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》提出,将新一代信息技术与卫生健康服务深度融合,创新护理服务模式,提高护理服务效率[3]。2021年9月《关于推动公立医院高质量发展的意见》明确,公立医院高质量发展涉及体系创新、模式创新、技术创新、管理创新4个方面[4]。基于Christensen待办任务分析行为主体、场景、进展3要素进行待办任务分类[5]。待办清单为大脑搭建一张“认知防护网”,给大脑外添一个辅助存储器,减轻大脑记忆压力,让其更容易地将注意力集中到处理更重要工作上[6]。因而,基于信息化手段创新护理工作模式,将分布在护理信息系统环境中自治和异构的多处局部数据库中的信息有效的集成显示,同时智能分类待办事项,对提高护士工作效率及统筹协调工作能力至关重要[7]。本研究通过设计研发基于临床任务的可视化待办平台,集成护理待办事项,进行临床应用分析,为护理信息化建设提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法,选取2022年1月1日～12月1日某三级甲等医院病区平台的1200份电子病历和试点科室护士为研究对象。病历纳入标准:电子病历完整;排除标准:24 h内出院的病历。护士纳入标准:①在科室工作2年以上;②已取得护士资格证及执业证书的护士;③均签署知情同意书。排除标准:①实习护士或进修护士;②休产假、哺乳期、病假、轮转护士。本组护士50名,男1名、女49名,年龄(33.00±2.96)岁;受教育程度:专科11名,本科36名,研究生及以上3名;职称:高级职称1名,中级职称28名,初级职称21名。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 实施前 选取2022年1月1日～6月30日平台上线前的600份电子病历,采用医院原有系统。

1.2.2 实施后 选取2022年7月1日～12月1日平台上线后的600份电子病历,使用可视化护理待办平台,平台上线前由工程师和护理信息组人员对6个试用科室护士进行平台使用方法的培训及考核,确保护士掌握平台使用方法及功能。试用期通过现场访谈及信息微信群反馈,及时发现、解决、改进使用中出现的问题,直至系统稳定。平台应用2个月后通过问卷星向试点科室护士50名护士发放平台可用性调查问卷[8],问卷发放前调研人员接受统一培训,采用统一的指导语指导护士填写问卷,分别让护士对平台应用前的系统和平台应用后的系统根据自身应用情况及感受进行评分,问卷均采用匿名方式填写,通过问卷星后台统一进行质量控制。具体内容如下。

1.2.2.1 成立研究小组 研究小组共24名成员。平台设计主要由1名医院信息化主管副院长和6名护理专业研究生完成;护理部主任提出构建平台的设想,6名研究生通过文献查阅、专家咨询、现状调研等方法开展前期工作,主管副院长协调开发事宜。由护理部主任为主要执行负责人、医院护理质量控制专家3名,负责通过平台进行护理质量控制;医院护理文书组专家6名,负责护理标准及指南的解读、负责护理文书书写规范及相关知识;3名护理信息组员负责通过平台规则制订及流程优化;平台的运行维护由5名信息科软件研发人员及护理信息组员负责。组员职称:主任医师1名,副主任护师6名,主管护师8名,护师4名;中级工程师3,技师2名;受教育程度:博士在读3名、硕士12名、本科9名。

1.2.2.2 平台设计及功能 基于临床任务导向可视化系统选用阿里云服务器,数据库采用oracle形式,采用B/S结构(Browser/Server,浏览器/服务器模式),运行在Internet环境上,由服务器端和移动端组成。基于Christensen待办任务的构成要素分析,通过分析行为主体、场景、进展3要素进行待办任务分类[5]。分为待测体征、待巡视、待质控、待修改、待评估、待告知、待记录、待教育及自定义待办9个类别模块。与医院信息系统、护理信息系统对接,参考电子护理病历书写规范、医院护理文书质量检查标准及临床需求调研等,导入118条质控规则,与移动端待办事项互联互通,智能提醒。提供各项需要书写、巡视、评估的项目内容快速录入的入口,PC端和移动护理端可同步录入及查看。具体功能如下。①待测体征:根据分级护理制度及护理文书书写规范制订生命体征测量规则,分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理,制订规则:新入院患者3次/d,分别于7:00、15:00、19:00智能提醒护士待测体温。手术、一级护理、体温>37.5 ℃患者,测量4次/d(7:00、11:00、15:00、19:00),连测3 d,体温正常改为1次/d。特级护理、体温>38.5 ℃患者,测量6次/d(7:00、11:00、15:00、19:00、23:00、3:00),连测3 d,体温正常改为1次/d,发热患者等需加测。待测体征列表智能识别显示1 h内需要录入体温的患者。②待巡视:根据护理分级制度制订护理巡视规则。特级护理及一级护理每小时巡视1次,二级护理每2 h巡视1次,三级护理每3 h巡视1次,巡视状态为正常、外出检查、外出治疗、手术、未告知外出等。在所需巡视的时间内,待巡视选项内会展示本病区需要巡视的患者信息列表,待巡视界面提前10 min智能提醒,如果提前完成扫码巡视,下次巡视提醒会按照末次扫码时间重新计算间隔时间;巡视节点前后15 min内视为按时巡视,待巡视模块里会显示下一个时间节点需巡视的患者名单,移动护理端同步,方便护士查看。待巡视模块与医嘱互联互通,同时更换液体、发放口服药物、做相关治疗等操作都视为巡视。目前管路相关的医嘱也已纳入巡视范围内,如患者携带中心静脉置管、胃管、尿管等管路。③待质控:根据护理文书书写规范及医院护理文书小组,制订的护理文书书写规则按时效性和完整性进行双向质控。科室文书质控员实施一级质控,护理文书小组实施二级质控,护理部实施三级质控。待质控模块中可显示一级质控中需质控的文书条数,质控完成时相对应的质控条数去除。④待修改:待质控和待修改模块相关联,质控完毕标注存在问题需修改的项目,该问题负责人登录系统会收到待修改提醒,仅病区负责人和问题负责人能看到此提醒,修改完成后,对应提醒即消除。⑤待评估:根据护理文书记录规范、制订患者评估时间及评估频次,提示当前需要进行评估的患者。对患者进行评估并记录后,根据风险评估单结果,系统智能判断下次评估时机,系统会自动按照评估规则提醒再次评估。如果提前进行评估,则会根据最近评估时间重新计算再次进行评估时间并进行提醒。⑥待告知:在患者入院及发生病情变化时,对风险评估表中出现中高风险的评估项,系统会根据所需告知的项目提示风险告知书的建立及执行,如未建立会在待告知选项中展示出患者所需告知的项目。⑦待记录:待记录的护理记录中根据系统制订的规则需求,智能提醒需要录入护理记录单的患者信息列表,并告知未录的具体信息,如心电监护生命体征按医嘱时间的录入等。⑧待教育:待教育和医嘱系统互联互通,对入院、检查、检验、预术、手术、高风险人群和出院患者系统智能提醒护士待宣教事项。⑨自定义:自定义待办事项模块,实现巡视闭环中特殊事件班对班的实时交接,即巡视中发现患者需特殊关注某项事件,可编辑需注意事项,指定发给下个班次或特定的护士,提醒其关注,下个班次或被指定护士登录系统即可收到需关注事项提醒。

1.2.2.3 平台可视化展示 待测体征、待巡视、待质控、待修改、待评估、待告知、待记录、待宣教及自定义待办9个类别模块,依次并列在护理文书系统首页前端展示,有代办事项,均会以数字在相应类别显示,护士点选相应代办类别后即可展示患者床号、姓名,点击患者进入相应界面处理事务。

1.3 观察指标 ①病历质控合格率:调取护理管理系统护理文书质控数据,比较2022年1月1日～6月30日和2022年7月1日～12月1日呼吸内科护理文书三级质控合格率。②医嘱处理时间及护理记录单录入时间:调取HIS和智能护理文书记录的数据,比较2022年1月1日～6月30日和2022年7月1日～12月1日呼吸内科医嘱开具到护士系统处理医嘱时间,每份病历取平均值;护士系统处理医嘱时间到护理记录单记录时间,每份病历取平均值。③平台可用性评价:平台满意度调查采用有用性、满意度、易用性量表(USE)进行可用性评价,包含有效性、易用性、易学性、满意度4个维度,共30个条目。采用Likert 7级评分法,从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～7分,分数越高表示可用性越高,理想的可用性评分应>5分。USE的Cronbach′s α为0.98,效度为0.82。完成每份问卷需5 min,调查通过问卷星匿名发放和收集,比较平台上线实施前后护士的可用性评价。

2 结果

2.1 平台实施前后护理指标比较 见表1。

表1 平台实施前后护理指标比较

2.2 平台实施前后护理人员可用性评价比较 见表2。

表2 平台实施前后护理人员可用性评价比较(分,

3 讨论

3.1 使用基于临床任务导向可视化待办系统上线提升护士工作效率 基于Christensen待办任务的构成要素分为行为主体、场景、进展3个要素[6]。本研究对于待办任务的分类,以护士临床任务需求为基础,结合场景维度的不同类别对待办任务进行类型(待测体征、待巡视、待质控、待修改、待评估、待告知、待记录、待教育及自定义待办)划分,且与HIS系统和智能护理文书系统互联互通,实现了医嘱信息共享及护士任务智能集成、分类、提醒等功能,使医嘱管理始终处于闭环管理模式[9-10]。从根本解决以往医嘱执行中缺乏宏观调控、遗漏或延迟执行等问题。基于临床任务导向可视化待办系统的设计应用集成引擎工具,实现不同服务之间的互联互通操作以及护理不同业务系统之间的统一集成、资源整合和高效运转[11-12]。本研究结果显示,平台实施后护理病历质控合格率、医嘱处理时间和护理记录单录入时间均优于实施前(P<0.05),说明护士在此界面可清晰查看各类需执行任务条目数,根据优先级宏观调控任务并执行,护士仅需在此系统的提醒下即可完成所有需办理事项,避免护士手抄本记录、查看、逾期方面的苦恼,保障医嘱及时性、准确性和完整性,提升了护理工作质量[13-14]。将医嘱的处理、执行、记录、质控、评价各个环节衔接更加紧密,提高护士工作效率。

3.2 平台应用提升了护士对系统的整体满意度 护理人员作为医嘱执行者,及时、准确和快捷地获取和执行医嘱信息是日常工作的主要内容,平台基于代办理论,以使用者为主体,寻求整体最优的系统,充分考虑了临床护理人员的实际需求,可视化在待办平台中展示待办事项(待测体征、待巡视、待质控、待修改、待评估、待告知、待记录、待教育及自定义待办),且和移动终端(PDA)使用同步,随时查看待办任务,为大脑搭建“认知防护网”,弥补护士工作繁杂导致记忆不完整或注意力不集中的认知缺陷[15-16]。在繁忙的工作中为护士填补辅助存储器,减缓大脑记忆压力,使其将精力集中到更重要事务工作处理上,实现各个信息系统中待办任务的集成化管控、统筹规划,从而让待办事项处理更便利、医嘱管理流程更优化[17-18]。本研究结果表明,平台实施后护士可用性评价高于实施前(P<0.05),其创新性、智能性、便捷性的护理工作模式,取代便利贴,将护士从冗杂的待办事项中解脱出来,通过信息化技术,创建一种高效、便捷、安全、环保的工作模式,提升了护士及对系统的满意度和依从性[16,19]。

可视化护理待办平台,实现了将各个零散的业务系统集中在统一的平台中进行处理工作表单,解决护士多模块查询核对及手抄本记录待办事项的问题,同时能实时显示待办事项,该系统实现多系统待办事项信息集成,整合系统资源、提高护士工作及时性、促进工作完整性和宏观调控能力。但是待办列表仍可以进一步优化,例如可以利用权重和大数据对待办事项进行优先级排序,提供个性化制订、资源的统一授权管理,充分借用信息化手段高效完成工作。