李新静,刘忠芳

(滨州医学院附属医院 山东滨州 256600)

近年来,随着网络服务技术的不断普及发展、信息数字化的进步,对我国医疗卫生信息化事业的发展也起到促进作用[1]。病历作为沟通患者与医疗之间的桥梁,以往临床工作中所采用的传统纸质病历在复印或扫描后的传输过程中容易出现传输不方便、保存不完整等缺点,因此,将病历电子技术不断地在医疗领域中扩展应用至关重要[2]。目前,现代化医学技术的发展,高值医用耗材得到广泛应用,且绝大多数的疑难杂症及危重症患者均需要借助高值医用耗材进行相应的治疗,但高额的医疗费用同时也为患者造成了相应的经济负担[3]。为了切实解决老百姓看病难、看病贵等问题,需要采取合理有效的方法对高值医用耗材进行合理的监测及使用。不过既往临床工作所采取的主要医用耗材病历记录质量管理方法效果欠佳,仍然存在主要医用耗材病历记录质量管理欠缺等方面的问题。本研究为了进一步提高主要医用耗材病历记录质量管理效果,对PDCA在产科主要医用耗材病历记录质量管理中的应用效果展开分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年4月1日～2022年4月30日产科收治的90例患者的主要耗材病历资料进行研究,按照就诊时间顺序分为对照组(2020年4月1日～2021年4月30日)和观察组(2021年5月1日～2022年4月30日)各45例。对照组年龄22～38(30.25±2.05)岁,观察组年龄23～37(30.14±2.16)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。全部患者均签署关于本研究的知情权同意书,符合医学伦理会审核标准。此段时间工作的同一组医护人员共23名,工作年限>5年。

1.2 方法 对照组对主要医用耗材病历记录质量进行常规管理。观察组在对照组基础上采用PDCA。PDCA最早来源于美国质量管理专家休哈特博士所提出的管理方法,该管理方法在应用期间通常能够将质量管理分为以下4个阶段,分别是Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)及Action(处理)[4]。在质量管理活动进行期间,要求对各项活动按照计划实施,并对实施效果进行观察,随后将成功的纳入标准,不成功的则需要留到下一个环节解决。具体实施方法如下。

1.2.1 计划阶段(Plan) ①结合院内具体情况制定高值医用耗材相关病案管理规定,并执行严格的相关规定。②设置每日固定检查日期及检查周期,每个月内抽取各个科室30份关于高值医用耗材所采用的病历进行监管,并分析病历内涵。③成立其适合本科室发展的高值医用耗材病案检查委员会,将心内科、骨科、放射介入科、血管外科、神经外科等相关科室工作经验丰富,即职称在副主任医师以上的医生定期对病历进行抽查与监管。分析主要医用耗材病历记录期间存在的原因,主要围绕参与使用的医护人员、职能部门、高值耗材、患者、家属等,高值医用耗材病历缺陷原因分析。见图1。

图1 高值医用耗材病历缺陷原因分析鱼骨图

1.2.2 执行阶段(Do) 每个月质量管理处通过联合医院纪委监察室、采购中心、医务处等,按照每个月主要医用耗材的实际使用数量出发,从中随机抽取记录使用医用耗材的病历类型,并对其加以整理。

1.2.3 检查阶段(Check) 按照病历结果进行分组,核对存在严重病历缺陷的内容,可以进行核对的内容如下:①核实主要医用耗材的使用情况[5]。②核实病历,并对主要耗材的品类、数量等进行核实。③寻找主要医用耗材的条形码的张贴情况、粘贴数量、是否与实际情况相符等,并对条形码的粘贴部位进行判断及观察,看其是否符合相应的规定。④签署主要医用耗材的知情权同意书。⑤对有关手术记录单的完整性进行核查等,详细寻找其中问题,抓住细节,对存在明确结果的缺陷追究到个人,并做到将病历抽检结果与医护人员的绩效考核进行挂钩。

1.2.4 处理阶段(Action) 针对已经出现缺陷的问题病历进行分析,发现其中本质问题并进行解决。在一般情况下存在的问题主要集中在临床医生无法对病历质量引起足够的重视,法律医生单薄,临床工作较为繁重,工作时间紧迫,欠缺基本功等。而针对上述常见问题,有关职能部门则需要进一步地加强有关培训,从而在根本上提高主要医用耗材病历的质量[6]。①加强卫生相关法律及有关培训,进一步强化医护人员的法律法规意识,指导其如何采用合理的法律手段维护良好的医患关系,构建和谐的就医环境。②进一步加强主要耗材病历的规范性,并对其内容进行强化及培训。培训内容包括了医用耗材知情权同意书告知情况及签署情况,注意对条形码进行粘贴,置入类材料类型及单价在1000元的医用耗材,注意张贴条形码的可行性[7]。每个科室的质量控制员需要对高值医用耗材相关病历进行保侧重的保管及监督,并将各类注意事项整理成册发放给有关医护工作者。③信息化管理方案 当前医院已经全面的上线并更新了一体化的病历系统,并按照有关医疗法律及法律,进一步完善了有关知情权同意书模板,并告知有关人员可仔细阅读并签署知情同意书,并保证好病历文书的法律效应。④构建健全的医院主要耗材考核体系,在该体系之内纳入医院医务处、采购部门等,并指派专业的人员对其定期抽检,并将抽检结果下发给临床科室,由医护人员对其进行有效调整。若在抽查期间发现有关医护人员出现较严重的违规行为,需要对其进行全院范围内的公示,并纳入绩效考核,追究到个人。

1.3 观察指标 比较两组主要医用耗材病历记录质量、医护人员满意度及医护人员所掌握的主要医用耗材病历质量相关知识认知程度。①统计下列各种情况的发生情况,包括缺陷病历、表格或记录单存在漏项、未张贴条形码或条形码贴错、诊疗记录不规范、医护记录不一致、各项评估量表或同意书欠签名不良管理事件。②满意度采用我院自制的病历质量满意度调查量表评价,量表经过效信度检验,评价内容包括字迹辨认、记录调理、医生签名、处理意见、调查总体结果,满分为100分,得分越高说明满意度越高。③主要医用耗材病历质量相关知识认知程度采用本院自制的量表进行评价,量表经过效信度检验,满分为100分,得分越高说明医护人员对主要医用耗材病历记录质量相关知识了解程度越高。

2 结果

2.1 两组主要医用耗材病历记录质量比较 见表1。

表1 两组主要医用耗材病历记录质量比较

2.2 两组病历管理质量比较 见表2。

表2 两组病历管理质量比较[例(%)]

2.3 两组医护人员满意度及疾病知识认知程度评分比较 见表3。

表3 两组医护人员满意度及疾病知识认知程度评分比较(分,

3 讨论

近年来,随着现代化医疗技术的不断发展,关于医用耗材的有关政策也不断增多,早在2019年开始,我国各主要省市范围内的医疗单位开始主张需要将患者的主要医用耗材纳入患者的病历记录资料当中,同时要求在使用医用耗材时,需要将其纳入术前讨论工作,如拟使用医用耗材的必要性、重要性、预期效果、经济价值等,需要在患者的病历当中记录各类医用耗材的有关信息,由此充分体现了主要医用耗材的应用效果[8]。既往临床工作中所采取的常规医用耗材病历记录质量管理方法效果欠佳,仍然有部分病历存在缺少重要组成部分,重点信息资料丢失,耗材用量与收入不挂钩等问题[1]。

现为了进一步提高主要医用耗材病历记录质量,开始分析PDCA在该管理工作中的效果。PDCA循环作为一种新型的管理方法,是质量计划的制订及组织实现的一个重要过程,也是保证任何一种合乎逻辑的工作程序,并在质量管理工作中获得相对广泛的应用。PDCA主要是由Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)、Action(行动)的第一个字母所构成,而PDCA循环在应用中是按照这个顺序执行并进行相应的管理工作,并由此不断循环,从而在根本上解决管理工作中存在的质量方面的问题,提高整体工作水平[9]。本研究结果显示,观察组产科主要医用耗材病历记录质量优良率高于对照组(P<0.05),缺陷病历、表格或记录单存在漏项、未张贴条形码、条形码贴错、诊疗记录不规范、医护记录不一致等不良管理事件发生率低于对照组(P<0.05);观察组医护人员满意度及医护人员所掌握的主要医用耗材病历质量相关知识认知程度评分均高于对照组(P<0.01)。证实PDCA的应用优势性,与既往研究报道基本一致[10]。分析原因:PDCA的应用不仅可促进加强高主要应用耗材病历记录的管理质量,在根本上强调主要医用耗材病历的书写质量,保证病历的完整性、时效性,同时在病历内涵建设当中也发挥着重要的临床作用,进一步规范了病历书写及记录的规范性问题,在促进病历建设方面发挥了重要作用[11]。另外,PDCA保证了主要医用耗材病历记录更加合理、合法,有效减少了不必要医用耗材的浪费,有效节省了日常资源,降低不合理的使用率[12]。此外,PDCA的应用也提高了医护人员对病历记录的满意度,提高了医护人员的知识掌握程度等,形成精准和短时效的质量控制循环,保证主要医用耗材的合理性使用。

综上所述,将PDCA法应用在产科主要医用耗材病历记录质量管理工作中,可提高主要医用耗材病历记录质量,医护人员的满意度较高,且医护人员所掌握的主要医用耗材病历质量相关知识认知程度也提高。在接下来的研究中可进一步的扩大样本量,增加观察指标分析,延长随访时间,由此更好地探讨PDCA的应用优势性。