肖秋英,成 柳,吴冰清

(湖南省儿童医院 湖南长沙 410007)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)为临床常用的一种置管操作,其可为需要长期进行静脉输液或化疗的患者减轻因反复穿刺造成的痛苦[1]。尤其是低龄患儿,其对疾病的认知能力较低,自我管理能力和行为均较差,反复穿刺可降低其配合度,导致再次穿刺难以操作[2]。而PICC的操作过程主要是在外周静脉端穿刺插管,并将导管送入上腔静脉或锁骨下静脉,导管需根据治疗需求而长时间停留于体内,因此给患儿造成不适感,从而增加长期留置导管的难度[3]。同时患儿及家属对PICC的认知性通常较差,因此,对PICC的维护措施常操作不规范,导致各种置管相关并发症的发生,从而进一步增加患儿的痛苦和排斥[4]。因此,采取有效措施减轻PICC患儿的痛苦感,对延长置管时间、提升患儿治疗配合度具有重要意义。舒适化医疗是在治疗期间缓解恐惧、焦虑等负性情绪,减轻痛苦感甚至达到无痛苦感的一种医疗服务,其在国外已得到较为广泛的应用,相关操作和流程已越来越规范和成熟[5]。但国内的儿童舒适化相关医疗研究较少,尚处于起步阶段,故本研究主要探讨舒适化医疗服务在PICC患儿中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年3月1日～2022年5月31日于我院治疗且需行PICC置管的患儿300例为研究对象。纳入标准:①患儿年龄≤12岁;②首次行PICC置管者;③无PICC置管禁忌证者;④患儿及家属或监护人对研究内容知情同意,自愿参与。排除标准:①患有精神类疾病患儿;②存在智力低下或听力、语言等功能障碍,无法良好沟通者;③合并心脏病,肝、肾功能不全等其他严重慢性疾病者。采用随机数字表法将患儿分为舒适组和常规组各150例。舒适组患儿男78例、女72例,年龄4～11(8.13±1.45)岁;经PICC置管长期静脉输液133例,经PICC置管输入化疗药物17例;陪护家属年龄22～65(46.73±5.28)岁,受教育程度:初中及以下57名,高中及大专42名,本科及以上51名。常规组患儿男81例、女69例,年龄4～12(8.37±1.39)岁;经PICC置管长期静脉输液129例,经PICC置管输入化疗药物21例;陪护家属年龄23～68(47.02±5.19)岁,受教育程度:初中及以下55名,高中及大专46名,本科及以上49名。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获取医院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 常规组 入院行PICC置管后给予常规护理措施,如对患儿及家属进行PICC置管相关知识的教育宣传,告知其PICC置管期间的注意事项,并对PICC置管进行日常管理和维护等。

1.2.2 舒适组 在常规护理基础上给予舒适化医疗服务,具体措施如下。①心理护理:PICC虽具有留置时间长、操作简便等优点,但其仍属于侵入性有创治疗操作,因此,患儿在置管时常出现焦虑、恐惧等不良情绪,尤其是在置管的前期阶段。故护理人员在患儿成功置管后需加强对其心理状态的关注,及时与患儿交流、沟通,耐心了解其感受和想法,从而及时进行心理疏导,并解决患儿的困惑。还可与家属多加沟通,指导和鼓励家属关注患儿情绪变化,及时给予安慰和支持。同时还可以指导患儿多与同病房的病友进行沟通和交流,既可转移患儿注意力,又可以缓解患儿负性情绪。②健康教育:PICC置管成功并不等同于患儿治疗成功,置管期间对导管的维护效果亦可对患儿治疗效果产生重要影响。而患儿及家属对PICC置管的维护效果取决于其对PICC置管的认知程度与重视程度,因此,PICC置管期间对患儿及家属进行健康教育具有重要意义。关于PICC置管相关的健康教育主要包括两个方面,其一为置管期间患儿日常活动的注意事项,如置管侧手臂的活动不宜过于激烈,不宜进行过度的拉、伸及折叠等动作,但不可因避免过度运动而放弃肢体活动,长期不活动可影响肢体的血液循环,从而可导致肢体出现水肿及关节僵硬等表现;其二为指导其对PICC置管日常的主要观察内容,如观察导管内是否出现气泡、回血等现象,观察穿刺部位皮肤状态是否红肿破溃等。健康教育可反复多次进行,从而不断强化患儿及家属的相关记忆,加深其认知度,进而有利于减轻恐惧、焦虑等负性情绪。此外也可根据患儿具体病情和身体状况给予针对性指导和教育,从而帮助患儿更好地适应和维护PICC。③置管全过程的舒适护理:置管前营造舒适、清洁及安静的穿刺置管环境,向患儿及家属做好解释工作,告知可能的风险,可采用现场观看的方式减轻家属的顾虑。置管期间指导患儿采取舒适的体位,穿戴舒适的服装,同时可播放舒缓的音乐,帮助患儿以更加轻松、舒适的状态进行置管,置管操作者尽量保持和蔼、温和的态度,同时兼具娴熟的技术,从而能更好地减轻患儿的置管痛苦。液体输送前后用生理盐水冲洗导管时尽量保持动作的轻柔,降低导管移位和脱出的风险。患儿输液过程叮嘱其放松手臂,可通过握弹力球的方式促进手部末梢血液循环,避免组织水肿等不良事件发生。④换药舒适性护理:去敷料过程应由上至下进行,当胶带粘连皮肤过紧时,可先用毛巾进行热敷,减轻去除胶带的疼痛感。消毒时尽量避免使用乙醇类消毒剂,注意将皮肤边缘的胶痕和污渍去除。将暴露于体外的导管尽量摆成“U”“L”等形状,然后用无菌胶带固定,从而更方便患儿手臂的活动,在确认患儿无不适感后最终使用敷料粘于穿刺点,保证导管及其接头与敷料完全贴合,然后由中央向四周进行无张力粘贴敷料,避免形成空泡,进而对患儿皮肤造成不适感。

1.3 观察指标 ①穿刺情况:比较两组一次置管成功率、二次置管成功率及穿刺点出血率,其中一次置管成功是指一次穿刺即穿刺成功,二次置管成功是指第一个穿刺点未穿刺成功后重新选择一个穿刺点穿刺并成功。②并发症发生情况:比较两组导管堵塞、导管脱出、穿刺部分渗血、静脉炎及导管相关性感染发生率,其中静脉炎评判标准为:存在红肿、疼痛等症状,并且存在广泛性静脉怒张或曲张及毛细血管扩张表现,可触及串珠样结节及痛性条索状硬条,严重者可存在色素沉着、瘀积性皮炎或表浅性溃疡。③置管期间舒适度:由我院根据患儿在PICC置管期间常出现的护理问题或需求而设计的调查问卷进行评估,评估结果划分4个等级,分别为舒适、比较舒适、一般和不舒适,总舒适度为舒适、比较舒适及一般三项结果比例之和。④家属对PICC置管护理的满意度:由我院自制的PICC置管护理满意度调查问卷进行评估,评估结果共分为非常满意、满意、一般及不满意4个等级,其中总满意度为非常满意、满意及一般三项结果比例之和。

2 结果

2.1 两组患儿穿刺情况比较 见表1。

表1 两组患儿穿刺情况比较

2.2 两组患儿PICC置管相关并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组患儿PICC置管相关并发症发生情况比较

2.3 两组患儿舒适度比较 见表3。

表3 两组患儿舒适度比较

2.4 两组家属对PICC置管护理的满意度比较 见表4。

表4 两组家属对PICC置管护理的满意度比较

3 讨论

PICC置管虽然在临床上被认为是微创操作,但仍存在创口,同时微创操作也不等同于无风险,置管操作不当或置管后维护不当亦可造成PICC置管相关并发症的发生[6]。同时长时间带管生活也会对患儿的生活质量产生影响,护理不当产生的PICC置管相关并发症亦会增加患儿痛苦感,因此,置管期间的护理质量对PICC置管效果具有重要影响[7]。而舒适化医疗服务主要服务理念为在各个方面提升愉悦状态,故本研究对PICC置管患儿应用舒适化医疗服务进行观察和分析[8]。

本研究结果显示,舒适组一次置管成功率高于常规组(P<0.01),穿刺点出血率低于常规组(P<0.05),结果表明舒适化医疗服务有助于提高穿刺效果。PICC置管的优势之一为减轻患儿反复穿刺的痛苦,因此提高穿刺成功率是影响穿刺效果的关键之一。患儿由于年龄较小,机体的静脉血管管腔较成年人更短、更细,且分支更多,因此操作难度更高[9]。而舒适化医疗服务对于操作技术的娴熟度具有较高要求,因此可降低因操作者技术不熟练导致的穿刺失败风险。同时患儿也因为年龄较小,对PICC置管操作的认知不足,因此会产生恐惧心理,肢体也会相应产生排斥行为,从而对操作造成影响[10]。而舒适化医疗在患儿PICC置管的整个过程均提供服务,置管前为患儿营造良好舒适的置管环境,从而减轻患儿的陌生和恐惧感;同时操作过程中舒缓的音乐有利于转移患儿注意力,操作者微笑面容及和蔼态度可给予患儿信心,有利于改善患儿恐惧和排斥的态度,提高患儿对操作的配合度,进而可提高操作成功率。而穿刺点出血主要受操作过程的顺利与否影响,操作者技术和患儿配合度的提高有利于促进操作更加顺利地进行,因此可降低穿刺点的出血风险[11]。

本研究结果也显示,舒适组导管脱出、穿刺部位渗血及静脉炎发生率低于常规组(P<0.05),表明舒适化医疗服务可降低患儿PICC置管相关并发症的发生风险。患儿由于年龄较小,对自身行为的约束能力较低,置管期间手臂活动频率较高,而随着患儿手臂的屈伸等活动,导管与血管亦可随之发生移动与摩擦,从而损伤血管内膜,进而导致导管移位脱出、穿刺点渗血、静脉炎等并发症发生[12]。而舒适化医疗通过反复加强对患儿及家属的健康教育,提高患儿及家属对PICC维护重要性的认知与重视,而意识的转变有助于促进行为的改变,因此有助于提高患儿及家属对患儿置管侧手臂活动的约束和管理;同时舒适化医疗在为患儿进行护理的过程中也极为重视其舒适度,在进行导管冲洗时更加舒缓,并在患儿置管期间给予其日常活动的专业指导,重视置管换药过程的导管固定等,从而从多个方面降低PICC置管相关并发症的发生风险。

此外,本研究结果显示,舒适组总舒适度高于常规组(P<0.05);舒适组家属对PICC置管护理的总满意度高于常规组(P<0.01),表明舒适化医疗服务可提高患儿舒适度、家属满意度。舒适化医疗服务既从技术层面减轻患儿置管的不适感,同时也从心理层面降低患儿对置管的排斥,从而提高患儿身心层面对PICC置管的接受度,而患儿配合度提高亦有利于促进置管效果,降低相关并发症发生风险,从而进一步提高患儿置管的舒适度。同时舒适化医疗服务通过对家属进行健康教育和指导,提高家属对PICC置管的认知度,从而可在置管期间更好地帮助患儿;并且舒适化医疗通过降低并发症发生风险,提高患儿置管期间舒适度等也可使家属对服务更加满意。

综上所述,舒适化医疗服务为一种从整体出发的创造性的、有效的护理模式,其从生理、心理等多个层面对患儿提供护理服务,从而有利于提高操作成功率,降低PICC置管相关并发症发生风险,进而能有效提高患儿的整体愉悦感,提升家属的满意度。因此具有临床推广应用价值。