王秋爽

吞咽障碍是脑梗死患者常见的并发症之一,若不尽早干预可导致营养不良、脱水、窒息、代谢紊乱等多种并发症,影响患者预后效果和生存质量,并会增加致残率、致死率［1,2］。吞咽、摄食训练是临床治疗吞咽障碍的常用手段,可在一定程度上改善患者的吞咽功能,降低误吸发生率,但实际效果不尽如人意［3］。神经肌肉电刺激(neuromuscular electric stimulation,NES)能够刺激咽部肌肉,改善吞咽功能,重建或修复吞咽反射弧,逐渐被应用于吞咽障碍治疗中。鉴于此,本研究分析了NES 联合吞咽、摄食训练对脑梗死后吞咽障碍患者功能康复的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年4 月～2020 年5 月就诊于昌图县中心医院的脑梗死后吞咽障碍患者98 例,按随机数字表法分为对照组和干预组,各49 例。干预组患者年龄52～79 岁,平均年龄(62.65±5.45)岁；女20 例,男29 例；病程3～25 d,平均病程(9.65±5.12)d。对照组患者年龄51～78 岁,平均年龄(62.59±5.14)岁；女22 例,男27 例；病程3～24 d,平均病程(9.71±4.77)d。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经头颅CT 检查确诊为脑梗死；神志清楚,病情稳定患者；洼田饮水试验Ⅲ级及以上；家属签署知情同意书。排除标准：失语患者；严重认知障碍患者；合并严重肝肾等重要脏器疾病患者；生命体征不稳定患者；临床资料不完整患者；精神疾病患者；合并恶性肿瘤者。

1.3 方法 两组患者均接受常规脑梗死治疗,如给予脑保护剂、他汀类药物、控制血压、降低血小板、降血糖等治疗。对照组行吞咽、摄食训练干预：指导患者实施腹式呼吸训练、空吞咽训练,协助其取坐位或半坐卧位,用冰棉签刺激舌根、软腭、咽喉壁部位,若患者无明显感觉,可改用冰柠檬,诱发吞咽动作,10～20 次。指导患者行舌头和唇部的抗阻力运动与主动运动,增强口部力量,并指导其做张口、咬合、吮吸等动作,锻炼口轮匝肌和颊部肌肉。协助患者取30°仰卧位,按照流质至固体食物进食,从易到难,每次控制为一口量,用侧屈吞咽、点头吞咽等方式吞咽,20 min/次,2 次/d,连续干预1 个月。干预组在对照组基础上加用NES 干预,仪器为VitalStim 吞咽障碍治疗仪(美国Chattanooga 公司),双向方形波,频率80 Hz,电流为0～25 mA,波宽为700 ms,共4 个电极,垂直排列于颈部中线双侧,左右各2 个,分别将两组电极片放置在两侧下颌舌骨肌与颏舌骨肌运动点部位,电刺激强度以肌肉能收缩且患者耐受为宜,在此过程中叮嘱患者练习用力吞咽动作。5 次/周,30 min/次,连续干预1 个月。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者干预前后吞咽功能评分,营养状态指标,生活质量评分。①使用藤岛一郎摄食吞咽障碍评分量表评估两组干预前后吞咽功能,包括食物残留、进食量、误吸、喉上升,每项以10 分制计分,分值越低则吞咽功能越差,吞咽障碍越严重。②抽取两组患者干预前后空腹肘静脉血5 ml,使用全自动生化分析仪测定ALB、Hb,评估患者营养状态。③使用吞咽障碍特异性生存质量量表(SWAL-QOL)评估两组患者干预前后生活质量［4］,包括进食持续时间、患者负担、进食欲望、食物选择、症状发生频率、心理健康、恐惧、交流、劳累、社交、睡眠等,分值为44～220 分,分值越高则说明生活质量越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后吞咽功能评分比较 干预前,两组患者的食物残留、进食量、误吸、喉上升评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后,两组患者的食物残留、进食量、误吸、喉上升评分均高于本组干预前,干预组患者的食物残留、进食量、误吸、喉上升评分均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后吞咽功能评分比较(,分)

表1 两组患者干预前后吞咽功能评分比较(,分)

注：与本组干预前比较,aP＜0.05；与对照组干预后比较,bP＜0.05

2.2 两组患者干预前后营养状态指标比较 干预前,两组患者的ALB、Hb 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后,两组患者的ALB、Hb 水平均高于干预前,干预组患者的ALB、Hb 水平均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后营养状态指标比较(,g/L)

表2 两组患者干预前后营养状态指标比较(,g/L)

注：与本组干预前比较,aP＜0.05；与对照组干预后比较,bP＜0.05

2.3 两组患者干预前后生活质量评分比较 干预前,两组患者的生活质量评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后,两组患者的生活质量评分均高于本组干预前,干预组患者的生活质量评分高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量评分比较(,分)

表3 两组患者干预前后生活质量评分比较(,分)

注：与本组干预前比较,aP＜0.05；与对照组干预后比较,bP＜0.05

3 讨论

脑梗死后吞咽障碍是由大脑神经传导障碍造成支配咽、舌、喉运动障碍,使食物难以经食管进入胃部所致,若未及时获得治疗可能会导致患者失去功能恢复最佳时机,易引起误吸、食管反流、胃肠功能紊乱等不良反应［5,6］。针对本病,常规方案多选择吞咽、摄食训练,其可通过吞咽刺激、感觉训练,刺激患者软腭、舌根等部位神经,促进吞咽功能改善,有助于食物营养摄入,同时从流质食物逐渐过渡至固体食物,利用不同的吞咽姿势和进食体位进食,可改善患者吞咽困难,防止因食物选择不当而诱发窒息、呛咳、食管口腔内滞留食物等,改善患者进食,恢复吞咽-摄食功能［7,8］。但部分患者单纯实施吞咽、摄食训练无法获得理想的干预效果。

NES 可借助低频脉冲刺激肌肉群收缩,经咽缩肌群扩张与收缩促使食物进入食管,促进大脑皮质对吞咽反射控制作用重建,改善局部血液循环,预防咽部肌肉萎缩,提高咽部肌肉灵活度与协调性,改善吞咽功能［9］。本研究中,干预后,两组患者的食物残留、进食量、误吸、喉上升评分,ALB、Hb 水平,生活质量评分均高于本组干预前；干预组患者的食物残留、进食量、误吸、喉上升评分,ALB、Hb 水平,生活质量评分均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示联合NES干预能够改善脑梗死后吞咽障碍患者吞咽功能、营养状态,提高生活质量。吞咽反射是在舌骨下肌群、舌骨上肌群等多组肌肉共同配合下完成,其中舌骨上肌群能够通过收缩牵拉促使舌骨移动,避免患者咽期阶段发生误吸并具有保护气道作用［10］。位于舌骨下肌群的胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌可经收缩降低舌骨,而甲状舌骨肌能够促使舌骨靠近甲状软骨,促进喉上抬。故有效改善舌骨喉复合体运动相关肌群肌力,对改善吞咽功能至关重要。NES 中分别在两侧下颌舌骨肌、颏舌骨肌运动点部位放置电极片,可下调舌骨喉复合体,还能增加下颌骨肌和颏舌骨肌肌力,同时可刺激舌咽神经、喉返神经、舌下神经,促进麻痹受损神经元功能恢复,恢复或重建正常的反射弧,促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成,亦能经甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌传递电流,使吞咽相关的肌肉力量增强,改善吞咽协调性、吞咽功能［11-13］。NES 联合吞咽、摄食训练能够增强患者吞咽肌群运动,更好的重建或恢复吞咽反射弧,利于改善患者吞咽功能与机体营养状态,提升生活质量。

综上所述,NES 联合吞咽、摄食训练能够改善脑梗死后吞咽障碍患者吞咽功能与营养状态,可有效提高患者的生活质量。