陈莉

艾滋病,即获得性免疫缺陷综合征(acquired immuno-deficiency syndrome,AIDS),目前,艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题［1］。现将深圳市第三人民医院2017 年1 月～2018 年12 月收治的46 例艾滋病合并重度贫血病例进行临床分析,艾滋病在国家法定乙类传染病中死亡率高居第一,2020 年艾滋病死亡患者中,由于艾滋病相关疾病死亡占31.1%,其他原因包括意外死亡、自杀等,目前我国报告存活艾滋病病毒感染者和患者超过100 万,希望为提高艾滋病合并重度贫血患者的抢救成功率,降低死亡率提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2017 年1 月～2018 年12 月收治的46 例艾滋病合并重度贫血病例,其中,男40 例、占87%,女6 例、占13%；年龄22～84 岁,＜50 岁37 例、占80%；感染途径：性传播44 例、占96%,其中异性性传播23 例,同性性传播21 例；另外2 例为静脉药瘾。

1.2 诊断标准 按照中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组颁布的《中国艾滋病诊疗指南》2018 版的诊断标准,所有患者均符合诊断；重度贫血诊断标准：外周血血红蛋白值≤60 g/L,相应的红细胞计数和平均红细胞比容均下降。

1.3 实验室检测 血常规由本院检验科血常规自动分析仪检测；CD4 T 淋巴细胞计数由美国BD 公司的流式细胞仪检测；HIV-RNA 由美国罗氏聚合酶链式反应(PCR)仪检测。

1.4 观察指标 分析重度贫血发生的临床特征及病因,观察其与年龄、HAART 治疗、CD4 T 淋巴细胞计数、HIV-RNA、药物、感染、肿瘤之间的关系。

2 结果

2.1 患者贫血情况及合并其他外周血细胞变化情况46 例艾滋病合并重度贫血患者中,血红蛋白50～59 g/L 31 例,40～49 g/L 12 例,＜40 g/L 3 例；合并血小板减少7 例,合并两系减少18 例,合并三系减少8 例。见图1。

图1 患者贫血情况及合并其他外周血细胞变化情况

2.2 患者骨髓检查情况 在患者知情同意下有11 例患者行骨髓穿刺并检查,均为骨髓增生活跃,红系受抑制,5 例血小板少见,未见幼稚细胞。

2.3 患者抗病毒治疗情况 未开始治疗24 例、占52%,正在治疗14 例,治疗后停药8 例。14 例正在治疗的患者中有10 例使用含有齐多夫定片的HAART 方案,并确定为药物相关重度贫血,停用齐多夫定后改其他治疗方案,并适当输血后,贫血很快纠正。

2.4 患者血CD4 T 淋巴细胞计数、HIV-RNA、合并感染及并发症情况

2.4.1 10 例使用含有齐多夫定片的HAART 方案治疗的患者情况 10 例使用含有齐多夫定片的HAART方案治疗的患者,未发现合并感染。血HIV-RNA 7 例低于检测下限(＜500 IU/ml)；1 例治疗3 个月,HIVRNA 1.39×104IU/ml,1 例治疗2 个月HIV-RNA 5.68×102IU/ml。6 例CD4 T 淋巴细胞计 数＞300 个/μl,3 例CD4 T 淋巴细胞计数＜200 个/μl。其中4 例患者的治疗情况,见表1。

表1 4 例使用含有齐多夫定片的HAART 方案治疗的患者情况分析

2.4.2 24 例未使用HAART 治疗及8 例停药患者情况32 例患者中,28 例患者CD4 T 淋巴细胞计数＜50 个/μl、占88%,17 例患者HIV-RNA＞106IU/ml、占53%,肺部感染24 例、占75%,腹腔感染4 例,肠道感染2 例,皮肤感染1 例。消化性溃疡2 例,卡波西肉瘤1 例,痔疮1 例。病原体感染：马尔尼菲蓝状菌血流感染18 例、占56%,肺孢子菌感染11 例,巨细胞病毒、梅毒感染8 例,结核感染7 例,乙肝病毒感染5 例,非结核分枝杆菌感染3 例。并发症：消化道出血11 例,器官衰竭11 例,脓毒症休克7 例。死亡患者10 例,均CD4 T 淋巴细胞计数＜200 个/μl,8 例患者CD4 T 淋巴细胞计数＜50 个/μl,并HIV-RNA＞105IU/ml,占80%。见表2。

表2 24 例未使用HAART 治疗及8 例停药患者情况

2.5 患者预后及贫血恢复情况 共有13 例患者死亡、占28%,其他33 例统计治疗1 个月后血红蛋白上升恢复情况：正常(男性≥120 g/L,女性≥110 g/L)5 例,轻度贫血10 例,60～90 g/L 17 例,有1 例复查56 g/L,仍为重度贫血。

3 讨论

艾滋病合并重度贫血血液携氧能力明显下降,造成组织和器官缺氧明显,大大威胁了患者的生命,原因及措施具体分析如下：①与药物副作用相关,使用含有齐多夫定药物的HAART 方案,容易发生重度贫血,齐多夫定常见的毒副作用有贫血［2］,中性粒细胞减少等骨髓抑制,用药后30%左右患者出现严重贫血［3］,高危人群为CD4 T 淋巴细胞计数＜200 个/μl 的艾滋病患者,选择药物时注意避免,一旦发生可更换齐多夫定为替诺福韦酯(TDF)或阿巴卡韦(ABC),给予输血等对症处理后很快恢复。②与严重机会性感染相关；HIV病毒主要侵犯CD4 T 淋巴细胞减少,特别CD4 T 淋巴细胞计数＜50 个/μl 时,极易发生机会性感染,特别是严重感染,在本文中超过50%患者出现马尔尼菲蓝状菌血流感染,造成全身多系统损害,累及造血系统则可以出现严重贫血和其他血细胞异常［4］。张培燕等［5］在深圳53 例艾滋病合并马尔尼菲蓝状菌感染患者中,发现血红蛋白不同程度下降,HIV-RNA 水平越高,血红蛋白、血小板更低。③与恶性肿瘤相关：恶性肿瘤在CD4 T 淋巴细胞计数＞200 个/μl 的HIV 感染患者中比例更高［6］,随着HAART 的广泛应用,艾滋病患者的生存期延长,其患恶性肿瘤的几率明显增高［7］。本文中2 例艾滋病患者均CD4 T 淋巴细胞计数＞200 个/μl,他们均患消化道恶性肿瘤,为非艾滋病相关肿瘤,除了有消化道出血外,同时也影响营养物质在消化道的吸收,很容易造成重度贫血。

贫血是艾滋病患者常见的合并症之一,常有头晕、胸闷、心慌等症状,生活质量明显下降,甚至会危及患者生命［8］,重度贫血更是如此,在临床上遇到艾滋病合并重度贫血患者,分析推理如下：①已规范HAART治疗：a.若HAART 治疗方案中含有齐多夫定,需要立即停药,更换为TDF 或ABC,若患者肾功不全或骨量减少,替诺福韦二代/韦立得(TAF)也是一种选择；b.已HAART 治疗＜6 个月,HIV-RNA 仍阳性,CD4 T 淋巴细胞计数＜200 个/μl,要注意机会性感染或者免疫重建综合征的发生,重点行感染相关排查；c.已HAART 治疗≥6 个月,HIV-RNA 已低于检测下限,且CD4 T 淋巴细胞计数＞200 个/μl,年龄＞45 岁,要注意排除艾滋病相关恶性肿瘤,特别是消化道恶性肿瘤、淋巴瘤、卡波西肉瘤等,需要行肿瘤标志物检测,骨髓穿刺、淋巴结穿刺或活检、电子胃镜、电子肠镜,必要时取组织活检行病理检查,全身PET-CT 扫描。②曾HAART治疗后停药或未HAART 治疗：一般发生在CD4 T 淋巴细胞计数＜50 个/μl 艾滋病患者中,本文中75%患者发生了肺部感染,且为多重感染,特别是肺孢子菌、细菌、结核杆菌、非结核分枝杆菌(NTM)、念珠菌、曲霉菌、巨细胞病毒等病原体混合感染,需积极行相关病原学检查、胸部CT、必要时行电子纤维支气管镜检查,肺泡灌洗液送检,可积极行抗肺孢子菌肺炎(PCP)、抗细菌、抗真菌等经验治疗,若治疗效果不佳,还可考虑诊断性抗痨治疗,待检查结果再调整；血流感染中本文中56%患者发现马尔尼菲蓝状菌感染,在中国,41%马尔尼菲蓝状菌感染报告来自广东省［9］,在南方因气候温暖潮湿因素,适合竹鼠生长和繁殖,因而患者入院后可考虑给予两性霉素B 或两性霉素B 脂质体、伏立康唑、伊曲康唑等对马尔尼菲蓝状菌敏感药物治疗,因患者存在重度贫血或其他血细胞异常,建议首选伏立康唑或伊曲康唑治疗。

为了降低艾滋病合并重度贫血死亡率,临床上遇到类似患者时要优化临床思维,积极完善检验和检查寻找病因,给予输血、调整HAART 治疗方案、经验性抗感染、抗休克、维护器官功能,待感染有所控制,特别是CD4 T 淋巴细胞计数＜50 个/μl 艾滋病患者,尽快启动HAART 治疗,HAART 在临床上广泛应用,艾滋病死亡率明显下降［10］。