崔雅静 王文婷

冠心病(coronary artery disease,CAD)属于一种严重的心血管疾病,主要因血液脂质沉着,引起冠状动脉内膜上出现白色斑块病变,导致动脉腔狭窄等,最终引起一系列病变,对人类的健康和安全产生影响［1］。冠心病具有较高的发病率和死亡率,现已成为21 世纪公认的,对全世界人类健康有严重威胁的疾病之一［2］。近年来,中国冠心病发病率不断升高,其病死率也在心血管类疾病中占据首位［3］。目前的资料表明,冠心病的患病人群主要集中在中老年人,但有新的研究显示,冠心病在青年人群中的发病率也不容小觑［4］。尤其随着现代社会经济的不断发展,人们生活方式不断改变,冠心病越来越年轻化,因疾病造成的负担也日益加重［5］。从发病机制来看,因血小板激活、聚集形成血栓,导致管腔狭窄、堵塞等,造成了心肌细胞的缺血、缺氧,甚至坏死,是发病进程中最主要的环节。相关研究则显示,血小板的体积与其代谢活动呈正相关,也就是说,大体积血小板相较于小体积的代谢更高,同时酶类的活动也更活跃,释放更高水平的β-血栓球蛋白、5-羟色胺,在血小板释放、聚集以及血栓形成中扮演了重要角色［6］。因此,血小板在冠心病的发生发展中起到重要作用。血小板参数能够反映血小板活化程度,对血栓形成具有重要的提示作用。本研究通过对血小板参数进行分析,探索了其与冠心病患者冠状动脉病变程度的关系,以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选取2020 年1 月～2021 年12 月本中心初诊或随访的冠心病患者180 例为观察组,患者均符合冠心病临床诊断标准,以CCTA 结果不同分为中度狭窄组(95 例)和重度狭窄组(85 例),选取同时间段CCTA 结果阴性的80 例患者为对照组。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①观察组研究对象临床诊断为冠心病患者,符合中国冠心病诊疗指南(危险因素、典型症状、心电图等)；②全部患者均资料完善,且各项检查、影像学数据完备,冠状动脉 CT 血管成像(coronary computed tomography angiography,CCTA)诊断的内容符合相关规范；③全部患者及其家属均对本研究知情,自愿参与研究,并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①确诊为肝肾功能不全的患者；②合并其他系统疾病的患者；③伴有其他心脏病变的患者,如先天性心脏病、肥厚型心肌病、心力衰竭等；④伴恶性肿瘤的患者；⑤伴严重精神障碍的患者；⑥依从性差,不能配合完成检查的患者。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 临床资料 所有临床资料均统一由作者本人对其中的信息进行逐项提取。其中基本临床资料指性别,年龄,体质量指数(body mass index,BMI)［BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高的平方(m2),肥胖：BMI≥28 kg/m2］,基础疾病(高血压、糖尿病),吸烟史(吸烟＞20 支/d、烟龄≥20 年或吸烟指数≥400 年支定义为有吸烟史)。高血压诊断根据2020 年国际高血压学会全球高血压实践指南,非同日多次重复测量显示：诊室收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 和(或) 诊室舒张压≥90 mm Hg。糖尿病诊断根据2020 年中国2 型糖尿病防治指南中的相关标准进行判断：①空腹血糖＞7.0 mmol/L；②口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h 血糖＞11.1 mmol/L；③随机血糖＞11.1 mmol/L,上述三项符合任意一项则可确诊。目前诊断冠心病常用的检查方式以CCTA 和有创冠状动脉造影(invasive coronary angiography,ICA)为主,ICA 为冠心病诊断金标准,但因其有创性、时间长、费用高等缺点,在临床应用中患者接受度低。而CCTA 为无创性检查,可用于治疗前评估或者有危险因素人群筛查,更容易被广大人群接受。根据CCTA 结果分为中度狭窄组：1 支或2 支冠状动脉狭窄≥50%,＜75%；重度狭窄组：1 支或多支冠状动脉狭窄≥75%。针对临床拟诊断为冠心病的患者实施CCTA 检查,使用飞利浦128 排螺旋CT 诊断仪,在检查前应常规对患者心率进行检测,若心率≥70 次/min,需要予以美托洛尔口服,以确保心率降低并维持在适宜水平。

1.3.2 实验室指标

1.3.2.1 血脂指标 包括总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。严格参考《中国成人血脂异常防治指南》的相关内容,对高脂血症患者进行诊断和分类,即TC≥5.18 mmol/L 或TG≥1.7 mmol/L 或高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)＜1.04 mmol/L 或LDL-C≥3.6 mmol/L。

1.3.2.2 血小板参数 包括血小板计数(platelet count,PLT)、血小板压积(plateletcrit,PCT)、平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)、血小板最大聚集率(maximum aggregation rate,MAR)。对所有观察对象接受任何药物治疗前进行血液检测,PCT、PLT、MPV、PDW 均进行乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝,使用含有乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝剂的真空采血容器采集并保留2 ml外周静脉血,流式细胞法；PDW 检测方法为二磷酸腺苷诱导,通过枸橼酸抗凝,800 r/min 离心10 min,应用比浊法检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,两组比较采用t 检验,多组比较采用重复测量方差分析；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床资料及血脂指标比较 三组的性别、年龄、BMI、基础疾病(高血压、糖尿病)、吸烟史、TC、TG、LDL-C 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组临床资料及血脂指标比较［n(%),］

表1 三组临床资料及血脂指标比较［n(%),］

注：三组比较,P＞0.05

2.2 三组血小板参数比较 三组PLT、PDW、MPV、MAR 比较,差异具有统计学意义(P＜0.05) ；三组PCT比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。重度狭窄组和中度狭窄组的PDW、MPV、MAR 均高于对照组,PLT 低于对照组；重度狭窄组的PDW、MPV、MAR 均高于中度狭窄组,PLT 低于中度狭窄组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 三组血小板参数比较()

表2 三组血小板参数比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05；与中度狭窄组比较,bP＜0.05

3 讨论

冠心病患者在出现急性事件之前,通常处于“稳定”的“慢性”病变状态,但其潜在的病情状态并不“稳定”,比较典型的表现可能就是因斑块破裂等导致的急性动脉栓塞［7］。欧洲心脏病学会(ESC)发布了《2019 年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》［8］,该指南将冠心病重新分类为慢性冠状动脉综合征(CCS)、急性冠状动脉综合征(ACS)。CCS是临床中冠心病的常见表现,包括了如无症状心肌缺血、微循环病变、血管痉挛等冠心病的不同进程阶段,目前我国并无准确的大规模流行病学数据。但在2016 年,美国心脏病学会(ACC)统计CCS 的发病率是心肌梗死的2 倍,预计在2030 年达到成人的18%［9］。ACS 则包括ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。临床中ACS 的典型表现就是持续性胸痛、大汗,分别占66.4%、63.7%,这也是心脏急性缺血的表现,更容易引起人们重视。因此,冠心病就是动脉粥样硬化斑块积累、冠状动脉循环功能改变组成的动态过程,包括了相对稳定期、不稳定期。

在冠心病的发生发展中,具有多个危险因素,前3 位因素依次为吸烟、超重/肥胖、高血压；其次是糖尿病和血脂异常。除了上诉危险因素,年龄、性别和遗传等也起着重要作用。因此,在控制传统因素的基础上,进一步研究新的影响因素,有助于冠心病的早期预防［10］。为避免上述危险因素对本研究结果的影响,本研究均衡了不同组别之间协变量分布,经统计检验表明组间临床资料及血脂指标分布无统计学差异。

ICA 作为临床诊断冠心病的金标准,多依赖于造影显示的狭窄情况,但轻中度斑块并不容易检测到狭窄。CCTA 对斑块的诊断有更高的准确性,尤其随着医疗器械的不断进步,多排螺旋CT 因高速、高清得以在临床中推广应用,CCTA 的检查也越来越广泛和准确,且作为一种无创性检查,冠状动脉CT 得到更多人的接受,在有条件的地区或可作为高风险人群的筛查方式。本研究应用128 排螺旋CT 进行检查,以CCTA 显示冠状动脉狭窄程度对冠心病病变严重程度进行分组,较应用临床症状分组具有更高的客观性和可重复性。

血小板是一种具有生物活性的圆盘状小块胞质,平均寿命7～14 d,具有粘附、释放、聚集、收缩、吸附等功能作用。血小板相关的参数包括PCT、PDW、MPV、PDW、MPV,是能反映血小板体积的指标［11］。MPV 能够体现出骨髓巨核细胞增殖与代谢情况,这和血小板所具有的超微结构与功能活性具有重要关系。相关研究表明,大血小板含有更多糖原、腺嘌呤、核苷酸和正磷酸盐,其功能活性也非常高［12］。小血小板含有低糖原、蛋白质、酶和血小板颗粒,其功能和活性也较差。血小板的体积随着其活化而增加,当PDW水平增加时,可能提示了网状血小板代偿性增加。同时,活化血小板也会释放各种介质,从而增加血栓事件的风险。还有研究显示,进行血小板活化检测有助于预测心血管事件,甚至远期死亡率。随着血小板的不断激活,其形态由原始的盘状逐渐变成矛状,导致伪足、体积增加。MAR 水平则提示了出血性血栓的形成程度。因此,监测血小板形态学参数可以间接了解血小板的生理功能。

本研究结果显示,三组PLT、PDW、MPV、MAR比较,差异具有统计学意义 (P＜0.05) ；三组PCT 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。重度狭窄组和中度狭窄组的PDW、MPV、MAR 均高于对照组,PLT 低于对照组；重度狭窄组的PDW、MPV、MAR 均高于中度狭窄组,PLT 低于中度狭窄组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。MPV 水平的升高提示血小板体积增加,其大小同时也反映出骨髓中局核细胞增生情况,还与循环中血小板寿命、功能存在着密切关系［13］。血小板在血栓形成期间逐渐被消耗,造成PLT 水平降低；此时,骨髓巨核细胞紧急动员,促使新生大体积血小板释放,造成血液中血小板大小不等,增加PDW 水平［14］。因此,在冠心病进程中,因血管内皮损伤引起血小板激活,其活性增强、体积增大,在病变部位不断聚集成为血栓,造成冠状动脉堵塞后引起一系列的临床症状、并发症。而PLT 减少是因为冠状动脉内不稳定斑块出现破裂,在血管损伤部位粘附越来越多的血小板,增加了消耗,则短时间内PLT 急剧降低。从本研究结果来看,冠心病患者MPV 升高、PCT 降低,能够反映出病变部位出现了血小板消耗,同时也代偿性产生了大量的网状血小板［15］。

综上所述,冠状动脉病变进程中,血小板具有关键性作用,由于血小板激活后体积增加,临床可能检测到MPV、PDW 水平增加,且因病变部位的消耗出现PCT降低。冠心病患者从稳定型慢性冠状动脉病变到不稳定型慢性冠状动脉病变,最后到急性冠状动脉综合征属于持续性、动态的病理过程,在此期间大量血小板不断聚集、粘附,加之释放反应的增加,还会造成血小板形态的改变,主要体现为血小板参数的变化。本次研究报告中对冠心病患者与CCTA 结果阴性患者均进行血小板参数检测,结果显示,冠心病患者的血小板参数会异于CCTA 结果阴性患者,因此,检测血小板参数对于预防与早发现冠心病具有重要临床价值。本研究样本量不大,同时也可能存在一定选择偏倚,今后还需大规模的前瞻性研究证实血小板参数对冠状动脉粥样硬化程度的影响。