李秀芩 赵鸽 贾佳 谢潭 杨林 张大

[摘要] 目的 探討儿童神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）2年内复发进展的危险因素及其对无进展生存（progression-free survival，PFS）的影响。方法 选取2020年1～12月郑州大学第一附属医院收治的97例NB患儿进行回顾性研究，根据2年内复发进展与否分为复发进展组（n=33）和非复发进展组（n=64），分析影响儿童NB 2年内复发进展的危险因素，比较不同因素的PFS率。结果 N-Myc基因扩增状态、国际神经母细胞瘤分期系统（international neuroblastoma staging system，INSS）NB分期是儿童NB 2年内复发进展的独立危险因素（P<0.05）。N-Myc基因扩增患儿的复发进展风险为非基因扩增患儿的2.676倍（P<0.05），INSS分期Ⅳ期患儿的复发进展风险为INSS分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳs期患儿的4.308倍（P<0.05）。生存分析显示，N-Myc基因扩增患儿中位PFS为18个月，N-Myc基因扩增和未扩增患儿18个月PFS率分别为（46.7±12.9）%、（76.4±5.2）%。INSS Ⅳ期患儿中位PFS为23个月，Ⅳ期和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳs期患儿23个月PFS率分别为（56.3±7.2）%、（87.8±4.7）%，不同INSS分期NB患儿PFS率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 复发进展是影响NB预后的关键因素，N-Myc扩增和INSS分期均为NB复发进展的独立危险因素且PFS率更低。

[关键词] 神经母细胞瘤；N-Myc基因；INSS分期；复发；无进展生存

[中图分类号] R739.4      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.009

Risk factors analysis for recurrence or progression within 2 years in children with neuroblastoma

LI Xiuqin， ZHAO Ge， JIA Jia， XIE Tan， YANG Lin， ZHANG Da

Department of Pediatric Surgery， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， Henan， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for recurrence or progression of neuroblastoma （NB） within 2 years and their influence on progression-free survival （PFS）. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 97 children with NB who were admitted to the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January to December 2020. According to the presence or absence of recurrence or progression， they were divided into recurrent or progression group with 33 children and non-recurrence or progression group with 64 children. The risk factors for recurrence or progression within 2 years were analyzed， and PFS was compared between the children with different risk factors. Results N-Myc amplification status and international neuroblastoma staging system （INSS） stage were risk factors for NB recurrence or progression within 2 years. The risk of recurrence of N-Myc gene amplification was 2.676 times than that of non-amplification （P<0.05）. In the stage of INSS Ⅳ stage， the risk of recurrence or progression was 4.308 times than that of INSSⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳs stage （P<0.05）. The survival analysis showed a median PFS period of 18 months in N-Myc gene amplifiers and an 18 months PFS rate of （46.7±12.9）%， and （76.4±5.2）%， respectively. The median PFS period of children with INSS stage Ⅳ was 23 months， and the PFS rate at 23 months of stage Ⅳ group and stage Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ and Ⅳs groups were （56.3±7.2）% and （87.8±4.7）%， respectively. The difference in PFS rate in different INSS stages with NB was significant （P<0.05）. Conclusion Recurrence or progression is a key factor affecting NB prognosis in children， with both N-Myc gene amplification and INSS stage being independent risk factors for relapse progression and a lower PFS rate.

[Key words] Neuroblastoma; N-Myc gene; INSS stage; Recurrence; Progression-free survival

神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是儿童常见的颅外实体恶性肿瘤，占所有儿童肿瘤的8%～10%，致死率高达儿童肿瘤相关死亡人数的15%[1]。在手术、放化疗、干细胞移植、免疫治疗等多学科联合治疗模式下，儿童NB总体预后已明显改善，但仍有50%～60%的高危NB患儿出现复发、进展甚至死亡，且无有效的治愈方案，复发后的生存率较低[2-4]。NB复发进展是影响预后的重要因素，目前其复发机制尚不清楚。本研究分析郑州大学第一附属醫院2020年1～12月收治的NB患儿97例，总结病例特点并分析其2年内复发进展的危险因素，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  临床资料

回顾性分析2020年1～12月郑州大学第一附属医院确诊并治疗的97例NB患儿的临床资料，随访至2022年1月31日。纳入标准[4]：①根据病理或临床诊断标准，二者之一可确诊。病理诊断标准为肿瘤组织光镜能明确诊断NB或节细胞NB，临床诊断标准为骨髓涂片或活检显示特征性NB，伴有尿液（或血清）儿茶酚胺或其代谢产物明显升高；②临床病理资料及随访记录完整。排除标准：①确诊后立即放弃治疗；②病历信息不完整，包括临床病理资料不完整及失访。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审查通过（伦理审批号：2022-KY-1192-001），入选患儿家长均签署书面知情同意书。

1.2  治疗方法

所有患儿基于CCCG-2009-神经母细胞瘤方案[5]并根据年龄、国际神经母细胞瘤分期系统（international neuroblastoma staging system，INSS）、N-Myc基因扩增状态分为低危组25例、中危组14例、高危组9例和极高危组49例。低危组治疗采用手术+观察，中危组治疗采用长春新碱+环磷酰胺+顺铂+阿霉素与长春新碱+环磷酰胺+顺铂+依托泊苷方案交替进行，高危组治疗采用长春新碱+环磷酰胺+顺铂+依托泊苷与异环磷酰胺+阿霉素+卡铂方案交替进行，极高危组治疗采用环磷酰胺+去甲柔红霉素+长春新碱+美司钠方案；中危组、高危组和极高危组化疗结束后均行13-顺式-维甲酸共6个月。中危组化疗前或化疗中（2～4个疗程）择期手术，术后化疗至获得完全缓解（complete response，CR）或极好的部分缓解（very good partial response，VGPR）后4个疗程，总疗程数不超过10个，必要时行二次手术。高危组化疗前或化疗中（2～4个疗程）择期手术，术后化疗至获得CR或VGPR后4个疗程，总疗程数不超过12个。极高危组化疗过程中（4～6个疗程）择期手术，术后化疗至获得CR或VGPR后4个疗程，总疗程数不超过12个。

1.3  观察指标

主要观察指标为性别、年龄、初诊时的血清神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肿瘤原发部位、骨转移、骨髓转移、N-Myc基因扩增状态、INSS分期、危险度分组、远处转移（初诊和复发）等。无进展生存（progression-free survival，PFS）定义为以确诊肿瘤时间为起点，患儿出现肿瘤复发、进展或死亡的时间为终点，此段时间的生存率即PFS率。

1.4  随访内容

患儿治疗结束后通过门诊复查或电话随访，电话随访内容包括患儿的临床表现、影像学改变并询问变化的时间和是否出现复发进展及任何原因所致的死亡。随访时间截止至2022年1月31日。

1.5  统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理及分析。非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法，危险因素分析采用Cox比例风险回归模型，采用Log-rank法进行检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  儿童NB 2年内复发进展的单因素分析

共纳入NB患儿97例，年龄中位数3（0～13）岁。复发进展组33例，非复发进展组64例，两组患儿的年龄、NSE、骨髓转移、骨转移、N-Myc基因扩增状态、INSS分期比较，差异均有统计学意义（P<0.05），两组患儿的性别、原发部位、LDH比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  儿童NB 2年内复发进展的Cox回归模型分析

对单因素分析差异有统计学意义的年龄、NSE、骨髓转移、骨转移、INSS分期、N-Myc基因扩增状态采用Cox回归模型分析，结果显示，INSS分期、N-Myc基因扩增状态是NB复发进展的独立影响因素（P<0.05）。INSS分期Ⅳ期患儿的复发进展风险为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳs期患儿的4.308倍（95%CI：1.233～15.050，P<0.05）；N-Myc基因扩增NB患儿复发进展风险为未扩增患儿的2.676倍（95%CI：1.159～6.208，P<0.05），见表2。

2.3  生存分析

通过对N-Myc基因扩增状态、INSS分期進行Kaplan-Meier分析，结果显示，N-Myc基因扩增者中位PFS为18（10～24）个月，PFS率（46.7±12.9）%，未扩增者18个月PFS率（76.4±5.2）%。INSS分期Ⅳ期患儿的中位PFS为23（3～24）个月，PFS率（56.3±7.2）%；INSS分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳs期患儿的PFS率（87.8±4.7）%，不同INSS分期NB患儿的PFS率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3  讨论

NB起源于原始神经嵴细胞，具有高度异质性，从局限性、自发消退到经多学科联合强化治疗仍出现复发、进展、死亡，复发进展后患儿预后较差，5年总生存（overall survival，OS）率不超过20%，治疗后复发为影响NB患儿预后的重要危险因素之一[6]。本研究结果提示，NB中位复发进展时间为18.7个月，80%的高危患儿在确诊后的2年内复发。Santana等[7]对91例高危NB患儿进行10年随访，结果66例患儿出现复发，中位复发时间18.3个月，复发后的5年生存率约（11.0±1.4）%。London等[3]基于国际NB危险组数据库（n=8800）发现，2266例（25.8%）患儿经历首次进展/复发，复发进展的中位时间为13.2个月，首次进展/复发的5年生存率为（20±1）%，确诊后6～18个月内复发的患儿死亡风险最高。

N-Myc基因扩增在缩短细胞生长周期及抑制肿瘤成熟方面发挥关键作用，与肿瘤的快速进展密切相关，是影响NB患儿预后不良的重要因素[9-11]。Basta等[8]对159例高危NB患儿的N-Myc基因资料进行研究，结果显示PFS时间为4.7个月，复发后中位生存期8.4个月，且N-Myc基因扩增是复发后OS的独立因素。李凡等[12]对49例经综合治疗达到CR标准的NB患儿进行回顾性分析，发现N-Myc蛋白表达阳性患儿的OS及无复发生存率均显著低于N-Myc蛋白表达阴性的患儿，且N-Myc蛋白表达阳性的患儿在CR后的复发风险是N-Myc蛋白表达阴性患儿的3.187倍，为复发的独立危险因素，与本研究结果一致。本组病例的N-Myc扩增者18个月PFS率（46.7%）低于李凡等[12]N-Myc蛋白表达阳性患儿的3年无复发生存率（55.6%），可能与本组将疾病进展患儿纳入生存分析有关，但整体而言，结果均提示N-Myc扩增的NB患儿预后不佳。

Ⅳ期（除Ⅳs期外）NB伴随着远处转移，仅依靠化疗、手术或放疗等传统模式难以控制Ⅳ期NB患儿的进展[13]。国外报道Ⅳ期NB患儿在完成多学科联合治疗后5年OS率为60.0%，高于国内5年OS率（<30%）[14-16]。国内各中心Ⅳ期NB预后数据不完全相同，总体Ⅳ期NB患儿预后不佳[4]。

综上，复发进展是影响NB患儿预后的关键因素，N-Myc扩增和INSS分期均为NB患儿复发进展的独立危险因素且PFS率更低。

[参考文献][1] PARK J R， EGGERT A， CARON H. Neuroblastoma： Biology， prognosis， and treatment[J]. Hematol Oncol Clin North Am， 2010， 24（1）： 65–86.

[6] QIU B， MATTHAY K K. Advancing therapy for neuroblastoma[J]. Nat Rev Clin Oncol， 2022， 19（8）： 515–533.