林珺 陈俊强 林宇 黄秋远

[摘要] 目的 分析胸上段食管鱗癌患者根治性放疗的预后和失败因素。方法 分析2004年2月至2016年12月福建省肿瘤医院收治的216例胸上段食管鳞癌根治性放疗患者的总生存期（overall survival，OS）和无进展生存期（progression-free survival，PFS），并对相关预后及治疗失败因素进行分析。结果 全组患者的1、3、5年PFS分别为56.9%（123/216）、33.3%（72/216）、29.2%（63/216），1、3、5年OS分别为93.1%（201/216）、57.4%（124/216）、34.3%（74/216）。单因素分析结果显示：T分期、N分期、TNM分期、肿瘤长度、食管大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV）是影响胸上段食管鳞癌患者OS的预后因素（P<0.05）；N分期、TNM分期、肿瘤长度、GTV是影响胸上段食管鳞癌患者PFS的预后因素（P<0.05）。多因素分析结果显示：N分期、GTV是影响胸上段食管鳞癌患者PFS的独立预后因素（P<0.05）；N分期、化疗、GTV是影响胸上段食管鳞癌患者OS的独立预后因素（P<0.05）。全组局部总复发率31.9%，其中原发灶复发率18.5%、区域淋巴结转移率16.2%，全组远处转移率28.2%。结论 N分期、化疗、GTV是胸上段食管鳞癌根治性放疗患者OS的独立预后因素，N分期、GTV是PFS的独立预后因素，主要的失败因素是局部复发和远处转移。

[关键词] 胸上段食管鳞癌；根治性放疗；预后；失败因素

[中图分类号] R735      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.001

Analysis of prognosis and failure factors of radical radiotherapy for upper thoracic esophageal squamous cell carcinoma

LIN Jun1， CHEN Junqiang1， LIN Yu1， HUANG Qiuyuan2

1.Department of Radiation Oncology， Fujian Cancer Hospital， Clinical Oncology School of Fujian Medical University， Fuzhou 350000， Fujian， China; 2.Department of Radiation Oncology， Fujian Maternity and Child Health Hospital， Fuzhou 350000， Fujian， China

[Abstract] Objective To analyze the prognostic and failure factors of radical radiotherapy for upper thoracic esophageal squamous cell carcinoma. Methods The overall survival （OS） and progression–free survival （PFS） of 216 patients with upper thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing radical radiotherapy in Fujian Cancer Hospital from February 2004 to December 2016 were analyzed， the prognostic and treatment failure factors were analyzed. Results The 1-year， 3-year， and 5-year PFS of all the patients were 56.9%（123/216）， 33.3%（72/216）， and 29.2%（63/216）， respectively. The 1-year， 3-year， and 5-year OS were 93.1% （201/216）， 57.4% （124/216）， and 34.3% （74/216）， respectively. Univariate analysis showed that T stage， N stage， TNM stage， tumor length and gross tumor volume （GTV） were prognostic factors affecting OS in patients with upper thoracic esophageal cancer （P<0.05）. N stage， TNM stage， tumor length， and GTV were prognostic factors affecting PFS in patients with upper thoracic esophageal cancer （P<0.05）. Multivariate analysis showed that N stage， and GTV were independent prognostic factors for PFS in patients with upper thoracic esophageal cancer， N stage， chemotherapy and GTV were independent prognostic factors for OS in patients with upper thoracic esophageal cancer. The overall local recurrence rate was 31.9%， included primary recurrence （18.5%）， regional lymph node metastasis（16.2%）， and distant metastasis（28.2%）. Conclusion N stage， chemotherapy and GTV are independent prognostic factors for OS， while N stage and GTV are independent prognostic factors for PFS， the two main failure factor are local recurrence and distant metastases.

[Key words] Upper thoracic esophageal squamous cell carcinoma; Radical radiotherapy; Prognosis; Failure factor

食管癌是我國常见的消化道恶性肿瘤之一，我国的食管癌发病率约占全球的50%[1]。食管鳞状细胞癌（以下简称“食管鳞癌”）占食管癌所有组织学类型的90%以上，位于胸上段的食管癌约占15%，由于胸上段食管癌周围解剖结构复杂，比邻大血管、神经等，手术切口暴露较差，食管肿瘤及淋巴结清扫难以完全切除，单纯手术治疗效果较差[2-3]。放疗是其主要的治疗手段，尤其是近年来精准放疗技术的广泛应用，在提高放疗剂量的同时，周围正常组织也能得到相应的保护，疗效提高[4]。本文对216例胸上段食管鳞癌患者根治性放疗的预后和失败因素进行分析，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2004年2月至2016年12月福建省肿瘤医院收治的食管鳞癌患者216例，其中男143例，女73例，中位年龄62.0岁。纳入标准：①经内镜病理和影像学检查证实为胸上段食管鳞癌；②首程治疗接受根治性放疗；③发生远处转移；④有完整的临床随访资料可用于临床评估等。排除标准：①既往行根治性手术治疗；②有其他恶性肿瘤史。食管癌分期参照第8版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/国际抗癌联盟肿瘤分期系统标准进行分期[5]。本研究获得福建省肿瘤医院伦理委员会批准（伦理审批号：K201427）。

1.2  治疗方法

采用三维适形或调强放疗技术，在CT模拟定位下，基于食管钡餐造影等影像学检查，对食管大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV）和转移淋巴结进行靶区勾画，临床靶区（clinical target volume，CTV）包括在GTV基础上各扩大2～3cm、周围扩大0.5cm及双锁骨上区、上纵隔和隆突下等相应淋巴引流区。肿瘤靶区总剂量5000～6765cGy（中位数6150cGy），分次剂量2.0～2.1cGy，每周5次，共5.0～6.6周完成。化疗主要采用紫杉醇加含铂类双药化疗方案。

1.3  随访

患者接受放疗后的前2年每3个月随访1次，2年后每6个月随访1次。研究的主要终点为总生存期（overall survival，OS）和无进展生存期（progression-free survival，PFS）。OS是肿瘤确诊至死亡的时间，PFS是肿瘤确诊到任何原因死亡、原发瘤床和区域淋巴结复发或远处转移的时间。

1.4  统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行处理及分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。使用Log-rank检验、Cox风险回归模型分析预后因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  患者特征及生存情况统计

入选的216例胸上段食管鳞癌患者的GTV 4～239cm3，中位31.56cm3。GTV<30cm3组101例，GTV≥30cm3组115例。全组患者的1、3、5年PFS分别为56.9%（123/216）、33.3%（72/216）、29.2%（63/216），1、3、5年OS分别为93.1%（201/216）、57.4%（124/216）、34.3%（74/216），其他临床特征和生存率见表1。全组65.3%（141/216）的患者死亡，其中25.0%（54/216）的患者因发生远处转移而死亡，28.7%（62/216）的患者因局部复发而死亡，2.3%（5/216）的患者因其他医学原因死亡，15.7%（34/216）的患者死亡原因不详。全组局部总复发率31.9%（69/216），其中区域淋巴结复发率16.2%（35/216）、原发灶复发率18.5%（40/216），全组远处转移率28.2%（61/216），14例合并远处转移和局部复发死亡。

2.2  单因素及多因素分析

单因素分析结果显示：T分期、N分期、TNM分期、肿瘤长度、GTV是影响胸上段食管鳞癌患者OS的预后因素（P<0.05），N分期、TNM分期、肿瘤长度、GTV是影响胸上段食管鳞癌患者PFS的预后因素（P<0.05），见表1。多因素分析结果显示：N分期、GTV是PFS的独立预后因素（P<0.05）；N分期、化疗、GTV是OS的独立预后因素（P<0.05），见表2。

3  讨论

胸上段食管鳞癌对比胸中段和胸下段食管鳞癌预后较差，但其对综合治疗有更高的敏感度和病理缓解率[6-7]。对无法耐受手术的局部晚期胸上段食管鳞癌主要的治疗手段是根治性放疗加减化疗[5]。王鑫等[8]报道785例运用三维适形或调强放疗技术的胸上段食管癌患者行单纯放疗或同步放化疗治疗的5年OS和PFS分别为37.1%和34.3%。白文文等[9]报道接受调强放疗的胸上段食管癌患者其5年OS为35.0%。郭宁等[10]对30例接受调强放疗治疗的胸上段食管癌的预后分析结果显示，患者5年OS和PFS分别为24.1%和18.4%。本研究中，216例胸上段食管鳞癌的5年OS和PFS分别为34.3%和29.2%，与既往文献报道一致[10]。

多項研究报道GTV是食管癌的独立预后因素，因为肿瘤体积越大肿瘤负荷越重，乏氧肿瘤细胞和克隆形成细胞数量增多有关，导致放疗抗拒而影响预后，但目前确定GTV最佳截断值没有共识[10]。Chen等[11]依照临床经验将GTV按<20cm3、20～40cm3、>40cm3分为三组，证实GTV是影响食管癌OS的独立预后因素。Zhang等[12]报道使用受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）确定GTV>39.41cm3与OS和PFS风险增加相关。本研究采用Cox回归分析确定最佳临界值30cm3，避免仅凭借生存状态区分GTV，突出生存率和生存风险与GTV间的联系，分析预后更有优势[13]。本研究证实GTV是患者OS、PFS的独立预后因素，GTV<30cm3生存曲线优于GTV≥30cm3，GTV较T分期预后HR更高，建议采用GTV分级作为T分期，可弥补第8版临床TNM分期的不足。

本研究结果显示，多因素分析提示化疗是影响患者OS的独立预后因素，但并不影响PFS[14]。Zhou等[15]报道食管癌治疗采用同步放化疗是较优的模式，化疗是影响胸上段食管癌放疗患者OS的重要预后因素。但也有研究显示，患者对同步放化疗的疗效相较单纯放疗的获益有限[9]。

本研究结果显示，化疗影响患者OS但不影响PFS，可能的几方面原因：①化疗与放疗具有协同作用。放疗最敏感的是M期细胞，其次是G2期细胞，但S期细胞的敏感度较差。通过化疗可改善肿瘤微环境，减少放疗抵抗，增加放疗敏感性，从而提高临床疗效[16]。②本研究中患者分期较晚，T4期占60.6%，N1～3期占69.0%，TNM分期中Ⅳ期占57.9%，患者肿瘤负荷较重，形成潜在的远处微转移，化疗对阻止肿瘤复发转移影响有限，所以失败因素中28.2%的患者为远处转移。郭宁等[10]报道胸上段食管癌接受根治性放疗后48.1%的患者出现局部复发。沈文斌等[17]报道胸上段食管癌根治性放疗后47.6%的患者出现局部区域复发，其中原发灶复发率43.6%。本研究中局部复发率31.9%，而原发灶复发率仅18.5%，与既往文献报道相比明显更低，可能与本研究超过80%的患者使用同步加量调强放疗有关。有研究报道，同步加量调强放疗在增加肿瘤靶区剂量的同时，不增加放疗并发症，从而提高患者的局部控制率和生存率[18]。

综上，胸上段食管鳞癌根治性放疗N分期和GTV是PFS的独立预后因素，N分期、化疗、GTV是OS的独立预后因素，主要失败因素是局部复发和远处转移。

[参考文献][1] CHEN W， ZHENG R， BAADE P， et al. Cancer statistics in China， 2015[J]. CA Cancer J Clin， 2016， 66（2）： 115–132.

[6] 苏婷凤， 陈俊强， 林宇， 等. 同步放化疗治疗中晚期食管癌的预后影响因素分析[J]. 肿瘤研究与临床， 2015， 27（6）： 385–388.

[15] ZHOU Z G， GAO X S， QIAO X Y， et al. Literature analysis of radiotherapy for esophageal cancer in China[J]. Chin J Cancer， 2010， 29（10）： 873–881.