王子杨 徐舒畅

【摘 要】 紧张型头痛是临床常见的头痛类型，其患病率不断提高。文章回顾了近5年中医辨证论治紧张型头痛相关文献，简述了六经辨证、脏腑辨证、六淫辨证、七情辨证、气血津液辨证、经筋辨证等常用于紧张型头痛的辨证论治思路。中医疗法在紧张型头痛的临床治疗中具有较快缓解头痛、改善生活质量、减少不良反应等优势。指出未来应在高质量临床实践基础上建立统一的辨证论治标准，并更多关注患者负面情绪。

【关键词】 紧张型头痛；辨证论治；综述

【中图分类号】R747.2   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）01-0048-05

Research Progress in TCM Syndrome Differentiation and Treatment of Tension-type Headache

WANG Ziyang1 XU Shuchang2*

1. Hebei North University，Zhangjiakou 075000，China；

2. Qinhuangdao Hospital of Traditional Chinese Medicine，Qinhuangdao 066000， China

Abstract：Tension-type headache is a common type of headache and its incidence is increasing. This paper reviewed the related literatures of TCM syndrome differentiation and treating about tension-type headache in recent 5 years，This paper briefly describes the syndrome differentiation treatment ideas commonly used for tension-type headaches，such as the Six-Meridian Syndrome Differentiation，Zang-Fu Organ Syndrome Differentiation，Six Excesses Syndrome Differentiation，Seven Emotions Syndrome Differentiation，Qi-Blood-Body-Fluid Syndrome Differentiation，Meridian Musculatures Syndrome Differentiation and so on．Analysis shows that TCM therapy has the advantages of relieve headache quickly，improve quality of life and reduce adverse reactions in the clinical treatment of tension-type headache．Pointed out that we should establish a unified standard for syndrome differentiation and treatment based on high quality clinical practice，and pay more attention on patients negative emotions．

Keywords：Tension-type Headache；Syndrome Differentiation and Treatment；Review

緊张型头痛（tension-type headache，TTH）亦称作“肌收缩性头痛”，是原发性头痛中最常见的类型［1］，典型临床表现为额部、顶部、枕部、颞侧中的单个或多个部位，甚至整个头部的持续性轻、中度钝痛，常伴有紧箍感、沉重感、压迫感等异常感觉。一般认为，TTH的发生可能与肌筋膜结构改变、炎性因子释放增多、神经递质释放异常、应激反应、抑郁情绪等因素有关［2-3］。目前，针对TTH的治疗常选用非甾体抗炎药、肌肉松弛剂、三环类抗抑郁药等药物，但存在头痛容易反复、难以根治、药物不良反应较大等问题。随着社会压力的普遍增大，TTH患者不断增多，中医药疗法和针灸、推拿疗法安全可靠，在TTH的治疗中发挥着越来越多的作用。

TTH属中医“头痛”范畴，历代医家对此病均有独到见解。本文以“紧张型头痛”“中医”“辨证”“论治”为检索关键词，检索了2017年1月至2021年12月在中国知网、万方数据等数据库中公开发表的文献，排除重复文献及数据真实性存疑的文献，从而分析总结近5年来TTH的中医辨证论治研究进展，现试述如下。

1 六经辨证

伤寒六经俱有头痛［4］，《伤寒论》中已有对太阳证、阳明证、少阳证及厥阴证相关头痛的论述。李东垣在此基础上补充了少阴头痛与太阴头痛，形成了较为完善的头痛六经辨治体系。朱震亨进一步总结了六经头痛的引经药物，对后世医家选方遣药影响深远，如“六经兼治”“三阳并治”之九味羌活汤，至今仍为治疗各型头痛的常用基础方剂之一。

马良等［5］通过对150例TTH病例的判定与分析，发现在150例患者中，按照发生频率分别为少阳太阴合并证（30.0%）、少阳太阳合并证（21.3%）、少阳阳明合并证（20.7%）、少阳证（18%）、阳明太阴合并证（5.3%）、少阳少阴合并证（1.3%）、太阳证（1.3%）、阳明少阳太阴合并证（0.7%）、太阳少阳太阴合并证（0.7%）、太阴证（0.7%）。并进一步指出少阳证及其合并证是TTH最常见的六经证型，故临证时，当重视和解少阳法的应用，同时兼顾其它证型，灵活选择药物。

2 脏腑辨证

2.1 从肝论治 贾孟辉等［6］认为，怒气冲肝，肝气郁滞是TTH发生的关键，郁久化火，肝火上扰轻窍，是实证TTH的核心病理环节，治疗当在疏肝解郁基础上辨证论治，辅以清火、熄风、活血、祛痰等法。雷玉娇等［7］认为，肝脏为TTH中医辨证分型的核心，临证之时当以肝为着手点，首辨虚实，次辨表里寒热。并提出综合选择开郁理气法、清肝泻火法、滋水涵木法、平肝息风法、疏肝健脾法、疏肝养血法、疏肝柔筋法等方法治疗TTH。裘昌林［8］认为，TTH的发生责之于肝脾肾三脏，而病机之关键在肝。特别是肝阴肝血之不足、肝风肝阳之上亢、肝体之失柔、肝气郁久而化火等肝系异常情况是TTH的重要发病因素，同时，裘昌林强调在TTH的中医治疗中，疏肝之时当结合柔肝，常用平和轻灵之梅花、玫瑰花、佛手等药物，并配合归、芍等滋阴养血之品，以防柴胡、香附等香燥药物疏泄过度。此外，重视平肝、清肝法的应用，常将栀子、桑叶、菊花等清肝药与元胡、石决明、牡蛎等平肝药同用，并加入滋补肾水之品，以防扰动相火，往往可取得较好的远期效果。

陈艳等［9］通过综合分析1992年至2017年中医药治疗TTH相关文献中常用药物的归经情况，发现归入肝经的药物在所有药物中出现频次最高，约占24.36%，可见由肝论治为近年来中医药治疗TTH的最常用思路之一。一项针对TTH常用中药的Meta分析［10］指出，出现次数最多的10个药物为白芍（7.1%）、川芎（6.5%）、当归（5.8%）、柴胡（5.2%）、甘草（5.2%）、白芷（4.5%）、天麻（3.9%）、钩藤（3.2%）、全蝎（3.2%）、细辛（3.2%），其中柴胡-白芍和白芷-川芎是出现频次最高的2个药对，并总结出平肝熄风法和火郁发之法是近年来治疗TTH的常见治法。

2.2 从心论治 心为五脏六腑之大主而主神明，若心血不足，则无法上养清窍；心气不足，可使血行推动无力，血瘀而痛，心阳不足，血液无以温煦，以致头面清阳不升；心阴不足，营血无以化生，阴血凝滞于脉内，故挛急疼痛。李晓刚等［11］以宁心安神养血为治法，应用归脾汤加减治疗TTH患者35例，总有效率为85.7%，有效改善了患者头痛症状及睡眠质量。

2.3 从脾胃论治 脾胃为后本之本，五脏气血生化源泉，且脾胃居于中焦而为气机升降之枢纽。脾胃运化无力及升降之紊乱，可致清阳不升，气机不畅，脑络拙急。现代人思虑过多，嗜食肥甘的生活习惯进一步损伤脾胃，气结于中焦，聚湿生痰，日久则扰于神明之府。姜振远等［12］认为脾胃因素是TTH发生的根源，并分析临床常用于治疗TTH的桂枝汤、葛根黄芩黄连汤、半夏白术天麻汤、归脾汤、补中益气丸、升阳益胃汤等古方中，均寓有调和脾胃之意，可见从脾胃论治TTH的依据充分。宋琪等［13］以调理脾胃中焦气机为治法，以清震汤为基础方治疗慢性TTH，获得了良好的远期疗效。王懿娜等［14］以健脾和胃，降浊升清为着入点，运用“老十针”疗法，以中脘、足三里为主穴，内关、上脘、下脘、天枢、气海为配穴，治疗慢性TTH患者29例，总有效率达93.1%，为TTH的针刺治疗提供了新思路。

2.4 从肾论治 肾藏精主骨生髓，通于脑络。先天不足，劳倦久立，脾肾不调，水火不交等因素均可导致肾精、肾气的不足，久而致脑络空虚，不荣则痛。黄巧艺等［15］认为补肾达肝法是TTH的重要治法，应用《辅行决脏腑用药法要》中大补肾汤治疗肾精亏虚型TTH患者34例，总有效率为94.12%，明显改善了患者头痛程度，减少了头痛持续时间和发作次数。商燕等［16］依据“从肾治脑，肾脑同治”理论，应用自拟肾脑复元汤（熟地、黄芪、山药、山萸肉、红景天、丹皮、赤芍、当归、地龙）治疗老年TTH患者36例，总有效率为94.45%，高于常规治疗组77.78%，且此法可改善后循环血流。

3 六淫辨证

3.1 风邪 风邪为百病之长，善行数变，易袭于头面清窍，同时，风邪常挟杂他邪共同致病，是TTH发生的重要因素，风去则其它诸邪无所依附，浦家祚多用羌活、荆芥、防风、葛根、白芷等祛风药治疗，并根据所挟之邪种类，配伍散寒、润燥、除湿药物，清散风邪及其后所挟之邪，以头目清利为期［17］。

3.2 寒邪 寒性收引，TTH患者多有头部分紧箍感、压迫感，与寒邪关系密切。舒慧敏［18］通过一项对344例TTH患者的横断面调查研究发现，天气变化是TTH的重要触发因素之一，在344例患者中，有116例因天气变化而诱发，其中50例因“吹风”而诱发，39例因“遇冷”而诱发，证明风寒之邪侵犯头面是诱使TTH发作的重要病机。张立平等［19］以发散风寒为治法，应用葛根汤治疗频发型TTH患者40例，发现该方案可有效改善患者头痛症状，并在不同程度上减轻了患者失眠、头晕、心悸、出汗、焦虑等伴随症状。

此外，暑热之邪、湿邪等外感邪气亦為TTH的致病因素。患者体质不同导致机体对自然界六淫邪气耐受程度不同，若卫气虚弱，腠理不固，则稍有风雨寒暑之变则致外邪乘虚而入，诱使THH发生。过伟峰［20］治疗实证TTH时，除应用祛风、散寒、解表类药物外，常加入黄芪、白术等扶正固表之品以扶助正气，增强机体对天气变化和异常气候的耐受程度。

4 七情辨证

TTH的发生，与社会心理因素关系密切，中医辨治TTH强调身心同治，重视对患者不良情绪的干预。

4.1 思 思则气结，日久则易于化火化热，思虑过度损伤脾胃，影响清阳之上升，则发头痛。王婉喻等［21］通过系统脉学分析，指出存在“思虑过度状态”的TTH患者寸口脉多表现为“思”动，来缓而去疾，脉内曲、细、敛、直，并认为治疗当用半夏厚朴汤加减以理气散结，解思除虑。

4.2 惊 突如其来的惊吓、紧张等应激反应是TTH的触发因素之一，惊恐型患者多有心悸、胆怯、易惊、不寐等临床表现。脉象多表现为来疾而去疾，兼有动、数、驶、刚、敛、细之形［19］，治疗可用朱砂安神丸加龙骨、牡蛎等药物以定惊安神。

4.3 怒 怒与肝脏风木之气相应，为较剧烈的情绪反应，与THH关系密切。《证治准绳》言：“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”指出“怒”在头痛发病过程中的作用。因发怒而引发的TTH常表现为阵发性两侧头痛。或伴有头晕、头部沉重、压迫感等［6］，治疗当以平肝清火为法，同时注重对患者负面情绪的疏导。

5 气血津液辨证

气血津液同为机体内维持生理机能的基础物质，气、血、津液之间相互联系，相互影响。一方面，气血津液的亏虚可致脑络失养，不容则痛；另一方面，气血津液代谢的紊乱和关系的失调，特别是瘀血、痰浊等病理产物的产生可致脑络受损，不通则痛。

5.1 不荣则痛 《济生方》指出：“凡头痛者，血气俱虚。”头面部五官清窍皆依赖于气血津液等精微物质的濡养，气虚则无力推动血行，血虚则不能荣养头面，津液不足则难以濡润周身百骸。特别是脾胃运化无力，气血生化不足；或情志郁结日久化瘀，耗伤阴液，水不涵木，虚阳上扰，均可致TTH的发生。养血清脑，补中调气［22］是TTH治疗的重要步骤，應卫真等［23］运用中成药养血清脑丸联合西药氟桂利嗪治疗63例TTH患者，在提高总有效率、缓解头痛症状、减少不良反应等方面发挥了较好效果。李晓刚等［11］应用气血同治之归脾汤治疗合并有睡眠障碍的TTH，在缓解疼痛、提高睡眠质量、改善不良情绪等方面取得了较好效果。

5.2 不通则痛 气血津液代谢的失常及各自间关系的失调，常可导致气机郁滞，血行不畅，津液结聚，甚至产生瘀血、痰浊、水饮等病理产物，从而进一步阻碍气机，影响血行津布，蒙蔽清窍，导致头痛屡屡复发，缠绵难愈。其治疗当以理气活血，化痰通络为关键［22］。王辛坤等［24］以痰浊论治TTH，选用半夏白术天麻汤配合艾灸治疗TTH患者38例，总有效率为92.1%，优于氟桂利嗪对照组73.7%（P<0.05）。段金莲等［25］应用柴芩温胆汤治疗频发性TTH痰气郁结患者31例，总有效率为96.3%，明显高于阿米替林组71.0%（P<0.01）。刘雪亮等［26］应用自拟化瘀通络汤（赤芍、黄芪、丹参、葛根、桃仁、当归、羌活、白芷、乳香、没药、甘草）治疗TTH患者30例，总有效率为100%。张智勇［27］以平肝活血通络为治法，应用自制川芎舒窍颗粒（川芎、柴胡、元胡、葛根、白芷、天麻、钩藤、蒿本、牛膝、白芍、丹参、龙胆、菊花）治疗TTH，在减轻疼痛等方面取得了与尼莫地平相当的效果，且该方案可有效改善THH患者颅内动脉的平均血流速度。

6 经筋辨证

十二经筋是经络系统的重要组成部分，具有连接四肢骨骼肌筋，维持关节屈伸运动，保证机体运动功能的作用。六淫七情，瘀血、痰阻等因素均可使经筋肌肉拘挛、结聚，以致头痛的发生。邵冰［28］认为，TTH以头痛、颅周压痛、结节、肌肉紧张、痉挛等为主要表现，属中医“经筋病”范畴，通过手法触诊颅周压痛点可明确发现颅周肌筋膜中的疼痛触发点。聂文斌等［29］通过对TTH患者进行颅周压痛点触诊，发现触痛结节主要分布在足太阳经经筋、手少阳经经筋及足少阳经经筋。于川［30］进一步根据主要疼痛部位分为前额、两侧、巅顶、后枕四个区域，并由此探讨头痛触发点与经筋循行的关系，指出前额部TTH主要与足阳明、足太阳经筋相关，触发点位于胸锁乳突肌和枕额肌；两侧部TTH主要与足少阳、手少阳、手太阳经筋相关，触发点位于头半棘肌、枕下肌群、上斜方肌、胸锁乳突肌和颞肌；巅顶部TTH主要与足太阳、足少阳经筋相关，触发点位于胸锁乳突肌胸骨部和头夹肌；后枕部TTH主要与足太阳经筋相关，触发点位于头半棘肌、斜方肌及枕下肌群等肌束。

经筋病的针灸治疗多采用“以痛为腧”的局部取穴及“经脉所过，主治所及”的远端取穴相结合的方式，重视调节局部挛急之经筋及机体整体气血运行状态。聂文斌等［29］根据《灵枢·经筋》中“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”的原则，提出用火针速刺速出法针刺患者的疼痛触发点和筋结点，以取得散寒止痛，助气行血之效。一项针对TTH火针治疗的临床研究［31］表明，相比于常规针刺治疗，火针治疗可取得更好的疗效，特别是在治疗早期，火针治疗体现充分优势，在减轻头痛程度，提高患者生活质量等方面优于常规针刺组，可更快缓解头痛症状。张琳等［32］应用毫刃针焠刺法治疗TTH患者40例，通过毫刃针焠，依据筋膜走向行针刺、温通、松解、复位等手法，总有效率为97.5%，可有效解除筋膜粘连，减轻疼痛，缩短疼痛持续时间。熊志坚等［33］结合经筋理论与现代筋膜相关理论应用骨膜压揉术，选用头颈部经筋及压痛点进行揉压、调整、松解等，同时配合针刀治疗，起到改善血运，缓解痉挛，解除卡压等作用，可缓解疼痛，缩短疗程。

7 其它辨证方法

7.1 从督脉论治 督脉为阳脉之海，奇经八脉之一，既络于肾脏，又络于脑络，可调节诸经之阳气。孙辰等［34］认为，督脉与脊髓、脑髓均有密切联系，故选用“通督调神法”针刺百会、神庭、哑门、风府、颈部夹脊穴、大椎等穴，有效改善了TTH患者等头痛评分、头痛指数、头痛发作次数等指标。

7.2 从毒邪论治 “毒损脑络”理论最早由王永炎院士于1997年提出，近年来不断发展完善。一般认为“毒邪”与“六淫”同属“邪气”范畴，但与六淫有着明显的不同，是一种相对独立的特殊邪气。凃晋文认为，慢性TTH的根本病因在于脑络受损后络脉阻涩不通而有邪毒内聚，其治疗当重视解毒通窍，应用自拟清脑通络汤（当归、牛膝、川芎、细辛、白芷、全蝎）治疗23例TTH，总有效率为95.65%，显著高于阿米替林对照组82.61%（P<0.01），且远期效果良好，可有效降低复发率［35］。

8 总结与展望

综上，中医药辨证论治TTH理论基础丰富，百家争鸣，各有千秋。近年来，医家多从太阳证、肝风、气郁、风寒、怒、思、痰、瘀、虚及手足太阳经筋证等角度论治TTH，治疗方案包括药物治疗、毫针治疗、火针治疗、推拿治疗等，通常可取得解除筋膜粘连、较快缓解头痛、延长疼痛间歇期，改善生活质量、减少不良反应等作用，疗效确切，副作用少［14，17，29，34］。但笔者亦发现，目前公开发表的研究中，尚存在一些不足：①近年来研究多以经验总结和临床疗效观察为主，尚缺乏对中医治疗TTH相关机理的高质量研究；②对远期疗效及头痛复发情况的关注不足；③多以患者症状改善程度为疗效判定标准，缺乏统一的客观标准；④多选用单一治疗方法，对综合治疗方案（如中药联合针刺）疗效的相关研究较少。

同时，笔者在临床中发现TTH患者常伴有焦虑、抑郁等情绪，但近年来针对中医疗法改善TTH患者负面情绪的研究较少，提示在临床施治和确立研究方案时，应当将“以疾病为中心”的治疗思路转换为“为病人为中心”，注意患者心理状况的变化。目前，TTH的发病率仍处于上升趋势，未来应开展更高水平的临床研究，以期建立统一的辨证论治方案和公认的疗效评定标准，在临床实践中更充分的发挥中医综合疗法的优势。

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（收稿日期：2022-05-06 编辑：陶希睿）