马国庆教授治疗甲亢突眼的临床经验

2023-06-26樊蓉周爽郑爽孙玉奇马国庆

云南中医中药杂志 2023年4期

樊蓉周爽郑爽孙玉奇马国庆

摘要：马国庆教授在治疗甲亢突眼方面有独到的中医临床思维，认为“气、痰、瘀互结”为本病的病机，治疗以“养阴清热，解郁化痰”为原则。马老根据多年临床经验得出结论：单纯的西药或中药治疗甲亢突眼效果并不理想，而中西医结合治疗本病疗效甚佳。

关键词：甲状腺功能亢进症；突眼；中药汤剂；甲巯咪唑

中图分类号：R581.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）04-0007-04

甲亢性突眼的发生与甲亢有一定关系，甲亢突眼是甲亢发病时最经典、最常见的症状。该病主要是由于甲状腺激素的过量作用导致交感神经兴奋从而使眼外肌和提上睑肌张力增高。临床上患者常表现为眼球突出、酸胀感、甚至眼球运动障碍、眼睑闭合不全^［1^］。突眼作为甲亢十分明显的临床表现，其症状的缓解对于甲亢的治疗进展有着重要意义。在临床上，甲亢的常用治疗方法包括抗甲状腺药物治疗、131I治疗、手术治疗和其他治疗，如甲状腺动脉栓塞^［2^］。经过专家们的深入研究，抗甲状腺药物保守治疗渐渐成为该病在临床上的主导治疗方式。但是单纯的西药治疗，例如甲巯咪唑，属于咪唑类抗甲状腺药物，其主要有效成分为甲巯咪唑，能抑制甲状腺内过氧化物酶，阻滞聚集甲状腺内碘化物氧化、络氨酸的偶联过程，进而阻断三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素的合成^［3^］。虽然对突眼等症状的改善有一定的效果，但需要长期用药，且复发率较高，导致部分患者难以达到理想的效果^［⁴^］，还可能会引起肝功能受损等副作用^［⁵^］。而中药一直以疗效稳定、无毒副作用享誉国内外，因此，甲巯咪唑与中药汤剂相结合治疗甲亢突眼意义重大。

马国庆教授系第四批全国优秀中医临床人才，第六批黑龙江省名中医，同时担任黑龙江中医药大学附属第二医院内分泌科主任，研究生导师，从医27年来在内分泌代谢病及老年病诊治方面积累了丰富经验，擅长中西医结合治疗甲状腺疾病，马教授以养阴清热为治法结合甲巯咪唑治疗甲亢，尤其对于突眼的缓解成效甚佳。笔者为第二批省级名中医师承继承人，基于此探讨中药自拟汤剂化痰舒郁汤联合甲巯咪唑对甲亢突眼的治疗情况。

1 甲亢突眼的病因病机

甲亢可归于中医学中“瘿病”范畴^［6^］，多表现为颈前肿大、眼球外突、易饥消瘦、心悸汗多等症状。中医认为，突眼是瘿病的一个症状，而不是一类独立的疾病，因此中医辨证治疗瘿病的同时即治疗甲亢突眼这一症状。引起瘿病的诱因一般与情志失调有关，病位在肝脾。《外科正宗·瘿瘤论》认为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”本病病机多归于“气、痰、瘀”壅结于颈而成。壅结于颈，则颈前肿大，壅结于眼，则两目外突。多数医家认为病理性质为虚实夹杂，初期以标实为主，随着病情发展和病机演变，逐渐以本虚为主^［7^］。病理产物为气滞、痰浊和瘀血^［⁸^］。马教授通过多年临床观察及治疗经验总结，认为该病多与情志密切相关，《三因极一病证方论·瘿瘤证治》指出：“此乃因喜怒忧思有所郁而成也”。情志抑郁则肝木受损，肝主疏泄，喜调达而恶抑郁，疏泄失常导致气机不畅，津液无以推动，如朱丹溪有言“气有余便是火”，日久气郁化火，火炼津液聚而成痰，故为瘿病。

2 马国庆教授对甲亢突眼的认识

2.1 甲亢突眼的治疗马国庆教授认为养阴清热，解郁化痰为瘿气的基本治则，同时根据病证的情况也应兼顾清肝泻火，抑或在降火攻邪的同时不忘扶脾益气。马教授根据大量相关医案得知，癭气是一个不断演化的疾病，其病邪的强弱和正气抗争的力度以及病邪的类型也在不断发生变化。在施治时，应根据病程调整治法，瘿气初期多为肝火旺盛之证，多表现为多汗、手抖、烦躁、心悸等，治宜清肝泻火、理气消瘿，临床多用龙胆泻肝汤加减，若肝火横冲犯胃，可加知母、石膏；若肝火上扰目睛，则佐以决明子、密蒙花。中期为痰气热结之证，多表现为颈前肿大、眼球突出、消谷善饥等，治宜解郁化痰、清热散结，方用丹栀逍遥散合消瘰丸加减。后期多为气阴两虚证，临床多见消瘦乏力、潮热、自汗盗汗等，应以健脾益气、养阴生津为治法，可用黄芪、党参等补益脾气，用白芍、墨莲等滋阴益肾。李时珍在《本草纲目》中归纳了治疗瘿病的常用药物，如贝母、连翘、桔梗、夏枯草、当归、天门冬等^［9^］在临床上沿用至今并且取得了一定的疗效。

马教授在中医“治病求本”的理论指导下，结合自身丰富的临床经验，根据瘿气的疾病特点，以自拟中药汤剂化痰舒郁汤化裁对本病进行辨证施治。

2.2 化痰舒郁汤的组成及方解夏枯草40 g，黄芩15 g，栀子15 g，天冬20 g，麦冬20 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，白蒺藜30 g，连翘20 g，枸杞子30 g，炙甘草15 g。方中重用夏枯草为君药，味苦辛能降肝火，散结消瘿；栀子清降除烦，黄芩泻火解毒，龙骨、牡蛎重镇软坚，天冬、麦冬滋阴清热，以上共为臣药，起消匿瘰瘿之功；佐以白蒺藜、连翘、枸杞子，理气化痰，散结消肿；甘草调和诸药。全方共奏平肝泻火、软坚散结，化痰理气之功。

2.3 药理研究现代药理学研究表明，化痰舒郁汤中的夏枯草含有夏枯草苷，具有抗炎消肿以及免疫抑制作用，在治疗甲状腺相关疾病上应用广泛^［10-11^］；栀子提取物可降低小鼠血糖^［¹²^］，并有一定的抗炎作用；黄芩可降低生物能量代谢率^［¹³^］；天冬水提物可通过抑制白细胞介素-1（IL-1）产生抗炎作用^［14^］；牡蛎提取物不仅有保肝作用，还对小鼠血糖升高有降低作用^［¹⁵^］。以上契合本病的病因病机，符合马国庆教授的遣方用药规律，为临床治疗甲状腺相关疾病提供了用药依据。

2.4 辨证论治（1）肝火旺盛证：颈前肿大，眼球外突，心悸不宁，口苦咽干，消谷善饥，烦热多汗，口渴，舌红苔微黄，脉弦数。治宜清泻肝火，散结消瘿。原方化痰舒郁汤基础上可加草决明、密蒙花以益精明目。（2）痰气热结证：颈前肿大，质软，经久不消，胸闷心悸，纳差，舌苔白腻，脉弦。治宜理气舒郁，化痰散结。胁痛者可在化痰舒郁汤基础上加郁金、柴胡以解郁理气；咽部不适者可加牛蒡子、桔梗以利咽消肿。（3）气阴两虚证：颈前肿物，自汗盗汗，气短乏力，头晕心悸，便溏，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴益气，消瘿散结。若眼突明显，可在原方化痰舒郁汤基础上加菊花以清肝明目；若汗出甚多，可加五味子以固涩养阴。

3 典型病案

患者，女，46岁，2019年7月25日初诊。主诉：心悸、多汗伴突眼一月余。现病史：患者一个月前无明显诱因出现心悸、多汗，烦躁失眠，食欲亢进，大便次数增多，眼球突出，右侧尤重，常伴口苦咽干。曾于2012年就诊于哈尔滨市某医院，查甲状腺功能升高，检查结果如下：FT3：3.0600 pg/dl（1.71～3.71）；FT4：1.1100 ng/dl（0.7～1.48）；TSH：0.3368 uIU/mL（0.35～4.94）；甲状腺球蛋白抗体：15.31 IU/ML（0～4.11）；过氧化物酶抗体：0.65 IU/ML（0～5.61）。诊断为甲状腺功能亢进症，服用抗甲状腺药物两年，一个月前甲亢复发，予甲巯咪唑片，刻诊：心悸、多汗，眼球突出，右侧尤重，舌淡有齿痕，苔黄脉弱，睡时易醒。辨证思路：患者平素情志不舒，肝气郁结，疏泄失常，故见烦躁失眠、口苦咽干；气机郁滞，津液不输，壅滞成痰，气痰瘀寻经至颈部而见颈前肿大，至眼后则见两目外突；火热内盛，逼津外泄，则见多汗^［16^］；肝火横犯脾胃，胃阴受损，胃火亢盛，故多食易饥、大便次数增加；苔黄脉弱均为肝郁痰结之象。诊断：中医诊断：瘿气心肝火旺证；西医诊断：甲亢突眼。治疗：予甲巯咪唑片10mg每次，日两次（北京燕京药业有限公司，国药准字：H11020440），中医以清热泻火为法予中药自拟汤剂化痰舒郁汤加减如下：夏枯草40 g，黄芩15 g，栀子15 g，天冬20 g，麦冬20 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，白蒺藜30 g，连翘20 g，珍珠母30 g，草决明30 g，枸杞子30 g，炙甘草15 g，黄芪30 g，赤小豆25 g，7付水煎服（黑龙江中医药大学附属第二医院中药饮片药局统一抓取及煎药室制作）。其中栀子苦寒清降，善于除烦；夏枯草性苦寒入肝经，可泻肝火，味辛能散结^［17^］；牡蛎、龙骨味咸重镇，用治惊悸；连翘消瘿散结、化痰软坚；黄芩泻火解毒；黄芪补气固表；枸杞子益精明目；炙甘草益气滋阴；玄参、天冬、麦冬养阴润燥，可治口干口渴多汗之症；赤小豆利水消肿；白蒺藜辛散苦泄，疏肝理气；诸药合用，津布气通，邪去而正复，共奏清肝泻火，化痰散结之功。

二诊：突眼有所减轻，眼睛仍有胀感，自觉汗出。治疗：继续予甲巯咪唑片10 mg每次，日两次，中医在上述自拟汤剂基础上加郁金25 g，以行气解郁；加乌梅15 g，以生津。

三诊：突眼症状减轻，但未完全消失。查甲功如下：FT3：3.0100 pg/dl（1.71～3.71）；FT4：1.1900 ng/dl（0.7～1.48）；TSH：0.7234 uIU/mL（0.35～4.94）；甲状腺球蛋白抗体：13.83 IU/ML（0～4.11）；过氧化物酶抗体：1.72 IU/ML（0～5.61）；甲状腺超声：甲状腺双侧叶实性结节，甲状腺左侧叶多发囊实性结节。治疗：继续予甲巯咪唑片10 mg每次，日两次，中医在上述自拟汤剂基础上去黄芩、五味子、川芎；加黄连15 g，以清热解毒；加泽兰20 g，以利水消肿；加肉桂5 g，以散寒止痛。

四诊：突眼已完全消失，眼睑略肿，舌淡紫有齿痕，苔白脉弱。治疗：予甲巯咪唑片10 mg每次，每日2次，中医在上述自拟汤剂基础上加白术25 g，茯苓25 g，以燥湿利水；加防风15 g，以解表祛痰；加五味子15 g，以养心安神；加柴胡15 g，以疏肝解郁；加枳壳15 g，以行滞消肿；加川芎15 g，以活血止痛；加益母草10 g，以清热解毒、利尿消腫。

五诊：眼睑肿减轻。治疗：继续予甲巯咪唑片10 mg每次，日两次，中医在上述自拟汤剂基础上去枳壳、川芎、黄连、白术；加厚朴15 g，以化湿导滞、行气消痰；加藿香10 g、青皮15 g，以行气解表；加炮姜10 g，以温中止痛；加白芍15 g，以调肝解郁；加枳实10 g，以化痰散痞；加枣仁10 g，以养肝宁心。后患者自觉无明显症状，复查甲状腺功能正常，认为治愈。

按：该案为心肝火旺型瘿病，突眼症状明显，伴心烦、头痛等肝火旺盛症状，治宜清肝泻火；马教授认为该病病程早期以肝气郁结为主，中期则气郁日久，进而化火，火灼津液，故痰瘀互结合为瘿病^［18^］。方中重用夏枯草清肝火，散郁结，消瘿瘤；玄参滋阴凉血、牡蛎软坚散结、贝母清热化痰，三药合用除热复阴，化痰散结^［19^］；栀子清三焦之火、连翘化痰软坚；天冬、麦冬养阴清热；白蒺藜有明目之力。黄芪补气固表、炙甘草益气滋阴。本方注重清热，配伍疏肝潜阳、化痰散结之品，清补兼施，标本兼治。

4 小结

甲亢突眼属自身免疫性疾病，亦是甲亢的典型临床表现，严重影响患者的正常生活，现代医学对甲亢突眼的研究亦不外乎发病机制、诊断及治疗。1.甲亢突眼的病因及发病机制：突眼是突眼性甲状腺肿的特征性并发症，导致突眼的原因主要是眼肌和眼球后组织的炎症以及水肿导致眼球从眼窝突出。是一种与遗传、自身免疫和环境等因素有关的多因素参与的疾病^［20^］。目前临床上认为甲亢性突眼是由于在多种细胞因子的作用下，增生的自身抗原成纤维细胞分泌大量葡萄糖胺聚糖和透明质酸，导致患者眼球突出、水肿、眼球活动障碍等临床表现^［²¹^］。2.诊断：（1）实验室诊断：包括三碘甲状腺原氨酸（T3）、血清总甲状腺素（TT4）、促甲状腺激素（TSH）以及血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离型甲状腺激素（FT4）测定；甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、单克隆抗体（MCAb）或甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）测定；抑制试验-患者甲状腺吸131碘率不受抑制，即抑制率<50%。（2）影像学诊断：超声或彩色多普勒超声检查；CT平扫、眶内X线摄片以及MRI显像检查，球外肌的肿大若为两端细，中间粗，即为诊断Graves眼病的重要指标。（3）综合诊断：主要依靠典型的眼部症状和体征、甲状腺自身免疫情况的检验结果以及影像学检查，并应排除外眶内其他疾病，临床诊断TAO并不难^［22^］。

目前，临床上对于甲亢突眼的病因及发生机制尚不清楚，还缺少有效的治疗方法，鉴于当前的医学研究，大部分眼科医生主张采用糖皮质激素治疗^［23^］，此外还有TD抗体消融治疗、应用抗甲状腺药物调节甲状腺功能、眶放射治疗以及手术治疗等。本文主要研究抗甲状腺药物联合中药汤剂对于突眼轻症合并甲亢患者的治疗情况。马教授根据多年诊治甲状腺疾病的临床经验指出，该病治疗过程中应注意标本兼治、固本祛邪。笔者认为应以此为治则辨证施治，同时既不可单纯西药治疗导致不良反应甚至加重病情，也不能纯中药施治以免见效缓慢延误病情，上述两案中西医相结合治疗，甲巯咪唑与中药自拟汤剂联合施治，效果稳定理想，且无不良反应，体现了中医药治疗甲亢突眼的优势，为该病的临床治疗提供了新思路。

参考文献：

［1］曹蕾，赵越，孙红鑫.甲巯咪唑片联合醋酸泼尼松片治疗甲状腺功能亢进性眼病的临床效果［J］.中国中医眼科杂志，2020（11）：18-22.

［2］冯塬媛.甲状腺相关眼病患者血清及泪液载脂蛋白C4及白蛋白的定量分析［D］.长春：吉林大学，2018.

［3］潘红博.硒酵母片联合甲巯咪唑治疗Graves病伴轻度突眼患者的疗效观察［J］.实用防盲技术，2019（3）：31-33.

［4］杨海波，杨玉.百令胶囊联合甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进症的临床观察［J］.中国民间疗法，2022（2）：89-90.

［5］张锦飞，卢孝能，余秀晶.甲硫咪唑与丙基硫氧嘧啶治疗甲亢的临床疗效与副作用的对比研究［J］.中国医药科学，2020（6）：79-82.

［6］焦烁颖，付守强，汤阳，等.从朱丹溪“心动则相火动”论治复发性甲状腺功能亢进症［J］.北京中医药大学学报，2022，4（20）：3-5.

［7］宋姝慧.中药联合甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进症临床疗效的Meta分析［D］.哈尔滨：黑龙江中医药大学，2020.

［8］秦雅雯，郑敏，王之莹，等.中医从肝论治甲状腺功能亢进［J］.中国中医药现代远程教育，2021（21）：202-205.

［9］王府存.养阴清热汤治疗心肝火旺型Graves病的临床观察及对TRAb的影响［D］.南宁：广西中医药大学.

［10］赵一璟.泻火消瘿方联合甲巯咪唑治疗甲亢初治期心肝火旺证的临床研究［D］.南京：南京中医药大学，2017.

［11］周悦芳，范培红.中药免疫调节作用研究进展［J］.时珍国医国药，2017（1）：204-207.