郭婕　李金鹏　徐迎春

【摘要】  目的  探讨基于微信平台采用SBAR问诊形式远程指导在膝关节置换术后患者延续护理服务中的应用效果。方法  选取2020年1月- 2022年6月于甘肃省中医院住院治疗行TKA手术患者80例，根据组间年龄、性别、身体质量指数（BMI）、手术时间、住院时间等基线资料均衡可比的原则分为对照组和观察组，每组各40例。对照组采取图文宣教，观察组给予图文宣教后，继续微信平台SBAR宣教，对比两组干预后满意度评分、膝关节活动度（ROM）、膝关节功能评分（HSS）、下肢功能评分（LEFS）和疼痛目测类比评分（VAS）。结果  术后6个月，观察组学习难度、学习内容、宣教形式、实用性、获益度5个方面满意度评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后2周、1个月、3个月VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；但术后6个月，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后各观察时点HSS评分、ROM、LEFS评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  基于微信平台SBAR宣教可以在膝关节表面置换术患者出院居家自行康复过程中，提高患者健康教育满意度，增加ROM、减轻在康复过程中的疼痛感，改善下肢功能。

【关键词】  膝关节置换；微信；SBAR；膝关节功能

中图分类号  R687.4    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）13--04

人工全膝关节表面置换术（TKA）历经百年的临床应用已经成为治疗严重膝关节骨性關节病最有效的措施[1]，如何增加患者出院后医护、患者及家属相互联系，指导康复训练，方便有效的进行随访显得尤其重要。SBAR是由世界卫生组织提出的基于证据的标准沟通方式，包括“现状-背景-评估-建议”（Situation-Background-Assessment-Recommendation），多用于护理交接班、医护病历汇报和临床教学等，SBAR可有效减少医护交接和医患沟通过程中所忽视的重要信息，根据患者的实际需求做出及时准确的处理，但用于出院后延续护理的报道较少，本研究基于微信平台采用SBAR远程指导对TKA患者进行沟通，探讨SBAR对膝关节活动度（ROM）、下肢功能、术后疼痛、生活质量及护理服务满意度的影响，具体报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取2020年1月- 2022年6月于甘肃省中医院骨科住院治疗行TKA手术患者80例。纳入标准：年龄超过60岁；符合人工膝关节表面置换治疗标准；首次行人工膝关节表面置换；单侧全膝关节置换；出院后可坚持行居家康复训练。排除标准：膝关节外伤史，手术史；重度骨质疏松、肿瘤病史、自身免疫系统疾病有凝血功能障碍者及重度心脑血管疾病史者；有髋关节疾病及手术病史者；有认知障碍及心理精神疾病者。无法完成随访工作，中途退出者。

根据组间基线资料均衡可比的原则，将80例患者分为对照组和观察组，每组各40例。分组后两组患者年龄、性别、身体质量指数（BMI）、是否接受过教育及住院时间等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。所有接受手术患者或指定所委托代办人签订知情同意书，并且研究通过医院伦理委员会批准。

1.2  延续护理服务方法

1.2.1  对照组  住院期间医生告知患者膝关节如何主动进行股四头肌功能锻炼，屈伸及行走运动，行走过程中需要注意的事项，并要求其分别在出院后2周、1、3、6个月门诊复查，护理组在办理离院手续时配送1本医院自制TKA术后常见问题总结手册，患者和家属可以自学如何恢复下肢功能，居家自行康复训练，主管护士指导患者及家属学习上面内容，并要求其主管护士在患者离院1～2个月通过电话或者微信进行随访1～2次。

1.2.2  观察组  基于微信平台SBAR远程指导的延续护理服务，具体内容如下。

（1）建立医护随访团队：医生组由完成手术的主任牵头，配备主管医生、康复科医生各1名，护理组由护士长牵头，配备主管护师、护士各1名，共计6名成员形成医护干预小队。医生组主要负责TKA患者健康宣教视频制作，定期指导患者肌肉力量训练，行走功能康复，测量ROM、膝关节功能评分（HSS）、下肢功能评分（LEFS），评估疼痛目测类比评分（VAS）。护理组主要负建立并添加参与受试患者和/或亲友进群，要求指导他们熟悉微信视频观看及录制，制定患者个人资料表（包括床号、姓名、入院诊断、入院号、行手术日期、出院日期、复查日期、随访情况、调查结果，是否有特殊情况处理），制定调查问卷，定期指导患者填写问卷及康复满意度调查。

（2）制定统一的SBAR沟通语言：①状况（S），即患者随访当时的身体状态，记录随访时患者的生命体征，体重变化，指导患者合理膳食，主要是记录并解决随访时主要的问题，包括患者术后刀口有红热肿胀、有无渗出，判断伤口的愈合情况，术后创伤部位及膝关节是否有痛感，痛感性质为静息痛或是活动后痛感加剧，休息后有无缓解、膝关节及下肢肿胀情况，主动和被动活动ROM、独立行走的步数。②背景（B），即患者的现病史及既往史。帮助医护回忆患者入院时主诉，主要因为膝关节疼痛或是屈伸活动受限入院手术的、术前膝关节的活动度，术后比之前是否有增加，评估术前VAS，术前步行能力、术前HSS评分。③评估（A） ，即患者即时需要医生、护师处理的困惑。找到目前最困扰患者及急需解决的问题，是对微信功能锻炼视频学习理解不够，膝关节功能锻炼的强度是否到位，消炎镇痛药使用是否合理，服用方法是否正确，膳食营养、抗骨质疏松治疗、内科疾病治疗是否正确，评估术后VAS，术后步行能力、术后HSS评分。④建议（R），即医生组护理组根据患者目前情况给出的处理方法和建议。患者经过在家自我康复训练，会期待医护给出评价或是肯定的鼓励或是安慰，医护需要通过微信软件与患者或家属建立联系，使其增加对手术效果及康复的信念。根据患者的问题做出回答，根据专业数据判断及时调整下肢肌肉训练，膝关节训练强度、调整非甾类抗炎药的使用、血糖、血压等内科疾病的控制情况，是否及时来院就诊。

1.3 观察指标

（1）ROM：分别在术后2周、1、3、6个月采用方盘量角器测量法测量患者的ROM，即使用普通量角器，轴心为股骨外髁，测量小腿的屈曲范围。

（2）HSS评分：包括疼痛、关节功能、活动度、整体使用及持久性等内容，总分100分，得分越高说明膝关节功能越好。

（3）LEFS评分：其中包含20种需使用下肢运动的项目，各项目评分范围在0～4分，总分80分，得分越高表明下肢功能越好。

（4）VAS评分：使用笑脸评分尺，让患者自行打分，无痛为0分，疼痛无法忍耐为10分，分数越高疼痛越剧烈。

（5）满意度评分：术后6个月，采用自主研究制定的患者术后满意度调查表评估患者对出院后微信延续护理健康教育的满意程度，包括学习难度、学习内容、宣教形式、可实施性、获益度5个模块，同一个模块都包括有4个选择（好、良好、一般、差），总满意度得分是5个模块分数的总和，满分100分，得分和患者的满意度为正相关。

1.4  数据分析方法

运用SPSS 22.0统计学软件分析处理数据，计数资料计算百分率（％），组间率比较采用χ2检验；计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者术后健康宣教满意度评分比较

术后6个月，观察组学习难度、学习内容、宣教形式、实用性、获益度５个方面满意度评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2  两组患者术后VAS评分比较

观察组患者术后2周、1个月、3个月 VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；但术后6个月，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3  两组患者术后HSS评分比较

观察组患者术后各观察时点 HSS评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4  两组患者术后ROM比较

观察组患者术后各观察时点 ROM均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5  两组患者术后LEFS评分比较

观察组患者术后各观察时点 LEFS评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

3  讨论

随着中国经济的发展，医保的全覆盖，物质水平的提升，中国老年人对旅游、运动的需求随之增加，行TKA老年人逐年增多，与之矛盾的是医院对平均住院时间的要求是小于10天，患者术后不能在住院期间进行完整的术后康复训练，但TKA术后需要坚持半年左右的功能锻炼才能够逐步恢复ROM及下肢行走功能[2]。由于缺少医护人员的专业性术后指导和督促训练，患者出院后因惧怕疼痛或担心自行康复影响手术效果等，导致无法完全按照出院医嘱自行训练，不能同步跟进，严重影响术后效果及满意度[3-4]。

既往研究发现，行膝关节表面置换术的患者在住院期间的满意度高于出院后让其在家中自行功能锻炼[5]。患者必须坚持主动的膝关节屈伸活动，行走锻炼，否则ROM会减小，直接影响手术效果，达不到预期[6]。患者复诊时虽然可以主动行走，但是满意度下降，甚至有患者觉得经过自行康复后不如住院期间有医护指导行走时的效果理想，即使患者已经了解了康复训练的重要性，也通过文字图片学习了锻炼的方法，在缺少医护指导及监督的情况下依从性差，错失了最佳的康复训练时机，与既往研究结果相符，术后仅有約1/3的患者能够居家自行康复训练导致达不到满意的治疗效果[7]。

微信具备普及率高、交流方便、操作简单及免费建群等优点，可填补单纯文字图片学习的乏味、重点不突出和缺乏主动参与性等不足[8]，还能够方便随访及管理。本研究基于微信平台采用SBAR问诊形式和患者尝试居家随访指导其功能康复及下肢力量训练，在随访过程中根据受试者个体疑惑给予解答，制定个体的康复指导方案，对于患者康复过程中的疼痛及畏惧心理，使用笑脸数字尺子测量，了解其疼痛程度，指导用药，有针对性地提出药物使用剂量及用药时间，避免患者因畏惧疼痛而放弃康复，让膝关节在一个舒适的条件下进行活动，基于微信平台采用SBAR问诊形式能够提高受试者健康教育满意度；在术后2周、1、3个月，观察组患者VAS评分明显低于对照组；术后2周、1、3、6个月，观察组患者HSS评分、ROM评分、LEFS评均优于对照组。与张阿勤[9]使用微信远程指导TKA患者术后进行膝关节活动康复训练、疼痛护理、图文健康宣教的研究结果一致，认为可以组织患者和家属一起观看康复视频，由于大部分手术患者为高龄，文化程度低，理解能力相对于年轻人差，与家属同时学习康复视频可以相互监督事半功倍。但是，家人陪伴患者学习，虽然能够陪同并鼓励患者进行锻炼，但家属非医学专业，受专业知识的局限性并不能完全解决患者康复过程中出现的问题。何涛等[10]指出，全膝关节置换患者如果术前比较焦虑或者情绪抑郁，术后疼痛症状明显升高，影响术后膝关节活动功能。国内研究发现，由于担心术后效果直接或间接的手术经验能让患者产生恐惧心理、烦躁、焦虑等不良情绪，高达80.7%的患者出现术后担心伤口问题，手术效果等焦虑情绪，68%的患者发生术后情绪低沉、心情抑郁[11]。而消极的情绪使患者不能积极乐观地配合医护治疗，缺乏主动参与性，从而增加了围手术期的麻醉及治疗风险和术后并发症的增多。因此，对患者心理干预与手术治疗同等重要[12]。由此可见，患者在康复过程中很容易产生消极不良情绪，使手术效果受到影响，在康复训练过程中需要专业的医师团队对其进行及时有效的心理疏导，鼓励患者主动参与康复训练，积极配合医护治疗。

本研究通过微信信平台安排专业的医护人员采用基于证据的标准沟通方式，“现状－背景－评估－建议”对患者进行健康宣教，解决了患者尤其是老年患者主动学习困难，理解困难的问题，使患者减少受年龄、学习能力、术后恢复情况差别的影响，对所发学习内容的产生不同理解而达不到预期效果，鼓励患者主动参与功能锻炼，避免了其因为惧怕疼痛主动放弃治疗，受路途遥远，交通不方便，气候，疫情影响不能定期按时复查，影响手术效果。在术后2周、1、3个月进行随访指导功能锻炼，合理用药使患者术后VAS评分降低到2～3分，术后6个月患者基本无痛感，术后ROM在术后6个月时可以恢复到112.33°、下肢功能评分明显高于传统康复训练组。

综上所述，根据患者年龄差异、受教育程度差异、患者不同的就诊难度和术后疑惑等问题，组织专业的术后随访团队，基于微信平台采用SBAR问诊形式对行TKA患者进行术后远程居家康复指导，功能康复训练，能够督促患者主动锻炼，帮助恢复，降低康复训练过程中疼痛的发生，提高医疗护理服务的满意度，能够安全有效地提高行TKA手术患者临床疗效。

4  参考文献

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[2023-02-03收稿]